Acupresión en pacientes con EM (APEX-MS)

Antecedentes La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune y neurodegenerativa crónica que afecta al sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza por inflamación, desmielinización, gliosis (formación de cicatrices) y daño axonal. Estos cambios patológicos conducen a deterioros en las funciones motoras y cognitivas, la percepción sensorial, la visión y el equilibrio. La progresión impredecible de la EM contribuye a la discapacidad física y la angustia psicológica, lo que reduce significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Los tratamientos actuales se centran principalmente en terapias modificadoras de la enfermedad (TME) para frenar la progresión de la enfermedad y estrategias de manejo sintomático para abordar el dolor, la fatiga, la depresión y los deterioros cognitivos. Sin embargo, los enfoques convencionales a menudo no logran aliviar completamente los síntomas, lo que lleva a los pacientes a buscar terapias complementarias y alternativas. La acupresión se ha convertido en un método complementario prometedor debido a su naturaleza no invasiva, de bajo costo y fácil de aplicar.

La acupresión se basa en los principios de la medicina tradicional china e implica aplicar presión en puntos específicos del cuerpo. Su objetivo es equilibrar el flujo de energía y promover el bienestar fisiológico y psicológico. Los estudios han demostrado su eficacia para reducir el dolor, la fatiga y el estrés y mejorar la calidad del sueño y la función cognitiva. Sin embargo, la evidencia sobre su impacto sobre neuropéptidos como la betaendorfina y la hipocretina en pacientes con EM sigue siendo limitada.

La betaendorfina es un péptido opioide endógeno conocido por sus propiedades analgésicas, modulación del estrés y su papel en la regulación emocional. La hipocretina (también llamada orexina) regula la excitación, la vigilia y el equilibrio energético. La desregulación de estos neuropéptidos se ha implicado en los síntomas relacionados con la EM, como fatiga, dolor y deterioro cognitivo. Este estudio tiene como objetivo explorar si la acupresión puede modular estos biomarcadores y mejorar los resultados clínicos en pacientes con EM.

El estudio APEX-MS (Prueba de acupresión y experiencia del paciente en esclerosis múltiple) tiene como objetivo investigar los efectos de la acupresión sobre los niveles de betaendorfina, los niveles de hipocretina, la cognición y las medidas de resultados informadas por el paciente (PROM) en personas con EM.

Métodos Este estudio se llevará a cabo utilizando un diseño experimental, aleatorio, controlado y simple ciego. La investigación se llevará a cabo en la Clínica de Neurología del Hospital de Investigación y Formación İzzet Baysal de la Universidad Bolu Abant İzzet Baysal. La población de estudio estará formada por personas a las que se les haya diagnosticado EM y se les haya realizado un seguimiento durante al menos seis meses. El tamaño de la muestra se determinó utilizando el software GPower 3.1.9.7 y se calculó que un total de 82 participantes (41 en cada grupo) era suficiente para el estudio.

Los participantes serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención (que recibe terapia de acupresión) o al grupo de control (que recibe una intervención con placebo) mediante aleatorización estratificada. La aleatorización estratificada garantizará una distribución equilibrada de variables clave como la edad, el sexo, la gravedad de la enfermedad y la duración de la enfermedad. La secuencia de aleatorización será generada por un investigador independiente que no participa en la recopilación o el análisis de datos.

Como lo exige el diseño simple ciego, los investigadores que evalúan los resultados, incluidos los niveles de betaendorfina e hipocretina, las funciones cognitivas y las PROM, desconocerán las asignaciones grupales. Este enfoque minimizará el sesgo de evaluación y garantizará resultados confiables.

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico de EM confirmado por un neurólogo según los criterios de McDonald.
• Tener el subtipo de EM recurrente-remitente (EMRR).
• Diagnosticado con EM desde hace al menos un año.
• Personas con edades comprendidas entre 18 y 65 años.
• Puntuación de la Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) entre 0 y 5 (que indica discapacidad leve a moderada).
• No utilizar tratamiento con esteroides ni suspender el tratamiento con esteroides al menos 3 meses antes de la participación en el estudio.
• Ninguna recaída de EM en los últimos 3 meses.
• Sin uso previo de acupresión o terapias complementarias similares.
• Dominio del idioma suficiente para comprender y completar evaluaciones y cuestionarios de estudio.

Criterios de exclusión:

• Presencia de heridas abiertas o deformidades en el sitio de aplicación de acupresión.
• Diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas o neuropsiquiátricas como - -
• Parkinson o Alzheimer, lo que potencialmente puede confundir los resultados del estudio.
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia, debido a posibles cambios hormonales que pueden afectar los resultados.
• Presencia de afecciones cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renales o psiquiátricas graves.

Hipótesis del estudio:

H1-1: La acupresión aumenta los niveles de betaendorfina en pacientes con EM, lo que contribuye al alivio de síntomas como el dolor, la fatiga y el estrés.

H1-2: La acupresión regula los niveles de hipocretina en pacientes con EM, lo que produce mejoras en la fatiga y las funciones cognitivas.

H1-3: La acupresión mejora las funciones cognitivas en pacientes con EM y esta mejora se asocia con cambios en los niveles de betaendorfina e hipocretina.

H1-4: La acupresión mejora las PROM, lo que resulta en una reducción del dolor y la fatiga, una disminución de las puntuaciones de depresión y una mejor calidad de vida general.

Recopilación de datos y medidas Como parte del estudio, las personas registradas en la clínica ambulatoria de neurología primero serán evaluados utilizando la base de datos del hospital. Durante este proceso de selección, la elegibilidad se evaluará según los criterios de inclusión y exclusión, incluida la edad (18 a 65 años), la duración del diagnóstico (al menos un año) y la presencia de afecciones adicionales diagnosticadas y monitoreadas (p. ej., enfermedades neurodegenerativas y neuropsiquiátricas). enfermedades). La información sobre los pacientes elegibles se registrará en una lista. Los pacientes incluidos en la lista serán contactados por teléfono y se realizarán evaluaciones adicionales según los criterios de inclusión y exclusión. Se evaluará la puntuación de la Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) (0-5 puntos), junto con la presencia de terapia con esteroides, el tiempo desde la última recaída de la EM, el estado de embarazo o lactancia y el uso previo de acupresión o terapias complementarias similares. Los pacientes recibirán información preliminar sobre el propósito, los objetivos, los resultados esperados y la duración del estudio, y se evaluará su voluntad de participar voluntariamente. Los pacientes que no cumplan con los criterios serán excluidos de la lista, mientras que los pacientes elegibles serán invitados a la clínica ambulatoria del hospital para el inicio del estudio. Antes de la visita a la clínica, se generará una secuencia de aleatorización y los participantes serán asignados al grupo de intervención o de control. El diagrama de flujo del estudio se proporciona en la Figura 1 como referencia detallada. Al llegar a la clínica, se informará detalladamente a los participantes sobre el estudio (su propósito, objetivos, responsabilidades y duración) y se obtendrá el consentimiento informado por escrito.

Todos los participantes en este estudio, independientemente de la asignación de grupo, primero se someterán a procedimientos de recopilación de datos para obtener mediciones de referencia (Tiempo-0/T0). Se administrará un "Formulario de información clínica y demográfica" al comienzo del estudio para recopilar datos sobre la edad, el sexo, el nivel educativo, la situación laboral, la duración de la enfermedad, la puntuación EDSS y la cantidad de recaídas de EM experimentadas en el último año. . El estudio examinará las variables de medición que se detallan a continuación y las herramientas de recopilación de datos correspondientes se aplicarán en los momentos especificados enumerados. Todos los datos se recopilarán mediante entrevistas cara a cara con los participantes. Sin embargo, los datos sobre el dolor y la fatiga medidos en el momento T1 se recopilarán mediante entrevistas telefónicas.

Variable de medición 1: Datos de laboratorio (niveles de betaendorfina e hipocretina) Formulario de recopilación de datos: Formulario de monitoreo de datos de laboratorio Descripción: La medición de los niveles de betaendorfina e hipocretina no requerirá ninguna muestra de sangre adicional de los participantes como parte del estudio. Los niveles de estos biomarcadores se obtendrán de muestras de sangre recogidas durante los seguimientos clínicos de rutina solicitados por el neurólogo. Las muestras de sangre se extraerán mediante acceso venoso en tubos de bioquímica de 2 ml como parte de los procedimientos clínicos estándar en el departamento de neurología. No se realizarán procedimientos invasivos adicionales para este estudio. Los niveles de betaendorfina e hipocretina se analizarán mediante kits ELISA especializados. Las muestras se enviarán a un laboratorio externo después de la recolección de sangre de rutina en la clínica ambulatoria. Los resultados informados se registrarán en el formulario de seguimiento y se utilizarán para los análisis estadísticos del estudio.

Puntos temporales de medición: T0 y T2.

Variable de medición 2: Herramienta de recopilación de datos cognitivos: Evaluación cognitiva internacional breve para la EM (BICAMS)

Descripción:

BICAMS es una batería de pruebas con fuertes propiedades psicométricas, desarrollada en 2012 para evaluar de forma rápida y eficaz la disfunción cognitiva en pacientes con EM. La versión turca de este formulario fue validada en 2017. BICAMS consta de tres pruebas breves que evalúan tres dominios cognitivos clave:

Prueba de modalidades de dígitos de símbolos (SDMT): esta prueba incluye una tabla clave con símbolos y números correspondientes, junto con una secuencia de símbolos. La tabla de claves muestra qué número corresponde a cada símbolo (por ejemplo, un triángulo corresponde al número "3"). Al participante se le presenta la tabla de claves y una serie de símbolos debajo de ella. Se pide al participante que escriba el número correcto debajo de cada símbolo consultando la tabla clave. Hay dos métodos disponibles para la administración: escrito (lápiz y papel) y oral (respuesta verbal). En este estudio, el método oral se administrará individualmente. La puntuación del participante se basa en la cantidad de coincidencias correctas completadas en 90 segundos. El SDMT mide la velocidad de procesamiento de la información y la atención, y la puntuación más alta posible es 110. La prueba tarda aproximadamente 5 minutos en completarse.

Prueba de aprendizaje verbal de California, segunda edición (CVLT-II): CVLT-II es una medida estándar de memoria y aprendizaje auditivo/verbal ampliamente utilizada en neuropsicología clínica. En este estudio, se utilizarán los primeros cinco ensayos que evalúan la memoria verbal. El test consta de 16 palabras agrupadas en 4 categorías (4 vehículos, 4 vegetales, 4 animales y 4 muebles). CVLT-II evalúa no solo la cantidad de palabras recordadas sino también las estrategias de aprendizaje y recuperación, incluidos errores, repeticiones (perseveraciones) e intrusiones. El recuerdo total correcto en las cinco pruebas representa la puntuación de aprendizaje. La puntuación máxima posible es 80.

Prueba breve de memoria visuoespacial revisada (BVMT-R): BVMT-R evalúa la memoria visuoespacial a través de tres pruebas de recuerdo. La prueba consta de una tarjeta de estímulo que muestra seis figuras geométricas dispuestas en una cuadrícula de 2x3. En cada prueba, a los participantes se les muestra la tarjeta durante 10 segundos y luego se les pide que dibujen tantas figuras como sea posible en sus posiciones correctas en una hoja de papel en blanco. Cada figura dibujada correctamente gana un máximo de dos puntos, y la puntuación total de las seis figuras en tres intentos es de 36 puntos. La diferencia entre la primera y la tercera prueba se utiliza para evaluar el progreso del aprendizaje.

Puntos temporales de medición: T0 (línea de base) y T2 (posintervención).

Variable de medición 3: PROM (dolor, fatiga, depresión, calidad de vida) Evaluación de la gravedad del dolor: La gravedad del dolor se evaluará mediante la escala analógica visual (EVA). La EVA consta de una escala de 10 cm (0 = sin dolor, 10 = peor dolor posible), donde los participantes marcarán el punto que mejor representa la intensidad de su dolor (medido en puntos temporales: T0, T1 y T2).

Evaluación de la fatiga: la fatiga se evaluará mediante la Escala de gravedad de la fatiga (FSS). Esta es una prueba de 9 ítems que evalúa qué tan fatigados se han sentido los participantes durante la semana pasada, incluido el día de la evaluación. Los participantes califican cada ítem en una escala de 1 (muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo) según su experiencia. La puntuación total se divide por el número de ítems para calcular la puntuación media. Una puntuación de 4 o más suele indicar fatiga patológica. El estudio turco de validez y confiabilidad realizado por Armutlu et al. (2007) informaron un coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 (medido en puntos temporales: T0, T1 y T2).

Evaluación de la depresión: los niveles de depresión se evaluarán utilizando el Inventario de Depresión de Beck (BDI). El BDI es una escala de autoevaluación de 21 ítems diseñada para medir síntomas en los dominios vegetativo, emocional, cognitivo y motivacional. Los participantes evaluarán cómo se han sentido durante la semana pasada, incluido el día de la evaluación, seleccionando la respuesta más adecuada para cada ítem. Las puntuaciones varían de 0 a 3 para cada ítem, con un rango de puntuación total de 0 a 63. Una puntuación total de 17 o más se considera indicativa de depresión. El estudio turco de validez y confiabilidad informó un coeficiente alfa de Cronbach de 0,80. Esta evaluación se realizará en los momentos: T0 y T2.

Evaluación de la calidad de vida: la calidad de vida se medirá utilizando la Escala de Impacto de la Esclerosis Múltiple-29 (MSIS-29), desarrollada por Hobart et al. en 2001. Esta herramienta incluye 20 ítems relacionados con parámetros físicos y 9 ítems que cubren cuestiones psicológicas. Los ítems 1 a 20 miden el impacto físico, mientras que los ítems 21 a 29 evalúan el impacto psicológico. Se pide a los participantes que califiquen cómo la EM ha afectado su vida diaria durante las últimas dos semanas utilizando una escala Likert de 5 puntos. Las puntuaciones de las dos subescalas se pueden combinar y convertir a una escala de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican un mayor impacto de la enfermedad. El estudio turco de validez y confiabilidad realizado por Özden et al. (2022) informaron coeficientes alfa de Cronbach de 0,968 para el dominio físico y 0,914 para el dominio psicológico. Esta evaluación se realizará en los momentos: T0 y T2.

El estudio constará de dos grupos: el grupo de intervención y el grupo de control. Si bien el grupo de intervención recibirá terapia de acupresión, el grupo de control no recibirá ninguna intervención y continuará con la atención de rutina. Las intervenciones específicas para cada grupo se detallan a continuación:

Grupo de intervención:

Los participantes de este grupo se someterán a terapia de acupresión durante 8 semanas y recibirán sesiones dos veces por semana entre las 8:00 a. m. y las 10:00 a. m. Serán capacitados por un practicante de acupresión certificado sobre los principios fundamentales de la acupresión, incluidos los puntos objetivo, las técnicas de presión, la frecuencia y la duración de la aplicación. Se proporcionarán demostraciones prácticas para garantizar que los participantes comprendan las técnicas.

El día de su visita a la clínica, los participantes se dividirán en grupos de hasta 10 personas para realizar la capacitación. El investigador primero se asegurará de que los participantes estén en una posición cómoda y luego demostrará la ubicación y los métodos de aplicación para cada punto de acupresión.

El protocolo de tratamiento, diseñado sobre la base de la literatura existente, se centra en evaluar los efectos de la acupresión sobre los niveles de betaendorfina e hipocretina, la cognición y los resultados informados por los pacientes (dolor, fatiga, depresión y calidad de vida).

Cada punto de acupresión se estimulará durante 2 minutos utilizando una presión promedio de 3-5 kg, aplicada con el pulgar, el índice y/o el dedo medio en movimientos rítmicos sincronizados con la respiración. Se han identificado un total de 6 puntos de acupresión para la autoaplicación: LI4 (Hegu), SP6 (Sanyinjiao), GV20 (Baihui), HT7 (Shenmen), EX-HN3 (Yin Tang) y LV3 (Tai Chong). Con puntos simétricos incluidos, el número total de puntos será 12.

LI4 (Hegu): Conocido por sus efectos analgésicos y su capacidad para aumentar los niveles de endorfinas.

SP6 (Sanyinjiao): Promueve el equilibrio hormonal y la relajación general. GV20 (Baihui): Apoya las funciones cognitivas y el rendimiento cerebral. HT7 (Shenmen) y EX-HN3 (Yin Tang): ayudan a aliviar los síntomas de la depresión, aumentar la energía y reducir la fatiga.

LV3 (Tai Chong): Regula el flujo de energía, promueve el equilibrio y mejora la salud general.

El entrenador de acupresión primero aplicará presión en cada punto durante 2 minutos, por un total de 24 minutos (120 segundos × 12 puntos = 1620 segundos = 24 minutos). Luego, los participantes practicarán la autoaplicación bajo supervisión hasta que puedan realizar la técnica correctamente.

Los participantes también recibirán un diario de acupresión para realizar un seguimiento de sus sesiones de práctica en casa y garantizar el cumplimiento. Además, recibirán una guía/folleto visual que explica la ubicación de cada punto de acupresión y las instrucciones de aplicación paso a paso.

Grupo de control:

Los participantes del grupo de control no recibirán ninguna terapia de acupresión durante el período del estudio. Continuarán recibiendo atención clínica de rutina según lo recomendado por sus médicos. Una vez concluido el estudio, se demostrarán y enseñarán los puntos y técnicas de acupresión a los participantes de este grupo. También recibirán la misma guía visual/folleto proporcionado al grupo de intervención, explicando en detalle cada punto de acupresión y método de aplicación.

Análisis de datos e informes Al final del estudio de 8 semanas, todos los participantes, independientemente de la asignación del grupo, serán invitados a la clínica ambulatoria de neurología para una evaluación cara a cara. Las muestras de sangre recolectadas durante el seguimiento de rutina realizado por un neurólogo especialista para evaluar los niveles de betaendorfina e hipocretina se enviarán a un laboratorio externo para su análisis. En el momento T2, los participantes completarán las herramientas de recopilación de datos a través de entrevistas individuales cara a cara. Además, los participantes del grupo de control recibirán capacitación sobre técnicas de acupresión en grupos de hasta 10 personas y se les proporcionará un folleto que explica los métodos de acupresión. Los datos recopilados se ingresarán en un programa de análisis estadístico y se almacenarán de forma segura en la computadora del investigador principal. El proceso de análisis de datos se llevará a cabo de la siguiente manera: Se utilizará la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar si los datos siguen una distribución normal. Se emplearán pruebas no paramétricas para los datos que no cumplan con los supuestos de normalidad. Se calcularán estadísticas descriptivas, incluida la media, la desviación estándar, la mediana y el rango, para las características demográficas de los participantes (edad, sexo, tipo de EM, etc.) y las medidas de resultado. Las comparaciones previas y posteriores a la prueba entre grupos se realizarán utilizando pruebas t de muestras independientes o pruebas U de Mann-Whitney. Las comparaciones dentro del grupo se analizarán mediante pruebas t de muestras pareadas o la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. Si se cumplen la normalidad y los supuestos, se aplicará el Análisis de Covarianza (ANCOVA) para determinar las diferencias entre los grupos de acupresión y control. ANCOVA controlará los valores iniciales (covariables) para evaluar las diferencias posteriores a la prueba entre los grupos. Para las mediciones tomadas en tres momentos, se realizará ANOVA de medidas repetidas para evaluar los cambios dependientes del tiempo. Se calcularán los tamaños de los efectos, como eta cuadrado, para determinar la relevancia clínica de los cambios observados a lo largo del tiempo. Un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Este enfoque garantiza un análisis exhaustivo de los datos para determinar la eficacia de la acupresión en los marcadores bioquímicos, la cognición y los resultados informados por los pacientes con EM.

Durante la implementación del estudio, se respetarán estrictamente todos los principios éticos. La información personal y los datos de salud de los participantes estarán protegidos de acuerdo con principios de confidencialidad y solo serán accesibles a investigadores autorizados. La aprobación para realizar el estudio se obtuvo de la administración del Hospital de Investigación y Capacitación İzzet Baysal de la Universidad Bolu Abant İzzet Baysal, y el Comité de Ética de Investigación Clínica No Intervencionista otorgó la aprobación ética.

Antes de que comience el estudio, todos los participantes recibirán información detallada sobre las aplicaciones de acupresión, los riesgos potenciales, los beneficios y el proceso de implementación. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada participante. Los participantes recibirán capacitación para identificar los puntos de acupresión correctos, aplicar la presión adecuada y reconocer posibles efectos secundarios. Esta capacitación se brindará a través de sesiones cara a cara por parte de un practicante certificado de acupresión que es una enfermera experimentada con conocimientos teóricos y prácticos.

Estudios anteriores han demostrado que la acupresión es un método seguro y hasta la fecha no se han informado eventos adversos. Sin embargo, se pedirá a los participantes que informen cualquier efecto secundario (p. ej., dolor, mareos, náuseas) experimentado después de cada sesión en el Diario de acupresión especificado en el Apéndice 6. Estos informes se revisarán periódicamente y los participantes podrán comunicarse con los investigadores por teléfono si sienten alguna molestia.

Los participantes serán informados claramente sobre las condiciones que pueden representar riesgos durante la aplicación de la acupresión, como el embarazo, enfermedades graves de la piel, trastornos hemorrágicos o ciertas enfermedades crónicas, así como contraindicaciones como áreas infectadas o heridas abiertas. Las personas con tales condiciones se someterán a los exámenes necesarios y no serán incluidas en el estudio.

Se garantizarán otras medidas de seguridad definiendo claramente los criterios de inclusión y exclusión del estudio. No se aplicarán procedimientos invasivos a los participantes y no habrá riesgo de daño físico durante el estudio.