Akupresura u pacientů s RS (APEX-MS)

Dosavadní stav techniky Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní a neurodegenerativní onemocnění postihující centrální nervový systém (CNS). Je charakterizován zánětem, demyelinizací, gliózou (tvorbou jizev) a poškozením axonů. Tyto patologické změny vedou k poruchám motorických a kognitivních funkcí, smyslového vnímání, zraku a rovnováhy. Nepředvídatelná progrese RS přispívá k fyzickému postižení a psychickému strádání a významně snižuje kvalitu života pacientů.

Současné léčebné postupy se primárně zaměřují na terapie modifikující onemocnění (DMT) ke zpomalení progrese onemocnění a symptomatické strategie zvládání bolesti, únavy, deprese a kognitivních poruch. Konvenční přístupy však často nedokážou plně zmírnit symptomy, což vede pacienty k hledání doplňkových a alternativních terapií. Akupresura se ukázala jako slibná doplňková metoda díky své neinvazivní, levné a snadno aplikovatelné povaze.

Akupresura je založena na principech tradiční čínské medicíny a spočívá v aplikaci tlaku na konkrétní body na těle. Jeho cílem je vyrovnat tok energie a podpořit fyziologickou a psychickou pohodu. Studie prokázaly jeho účinnost při snižování bolesti, únavy a stresu a zlepšování kvality spánku a kognitivních funkcí. Důkazy o jeho vlivu na neuropeptidy, jako je beta-endorfin a hypocretin u pacientů s RS však zůstávají omezené.

Beta-endorfin je endogenní opioidní peptid známý pro své analgetické vlastnosti, modulaci stresu a roli v emoční regulaci. Hypocretin (také nazývaný orexin) reguluje vzrušení, bdělost a energetickou rovnováhu. Dysregulace těchto neuropeptidů se podílí na symptomech souvisejících s RS, včetně únavy, bolesti a kognitivního poklesu. Tato studie si klade za cíl prozkoumat, zda akupresura může modulovat tyto biomarkery a zlepšit klinické výsledky u pacientů s RS.

Studie APEX-MS (Trial of Acupressure and Patient Experience in Multiple Sclerosis) si klade za cíl prozkoumat účinky akupresury na hladiny beta-endorfinů, hypokretinů, kognice a pacientem hlášené výsledné míry (PROM) u jedinců s RS.

Metody Tato studie bude provedena za použití jednoduše zaslepeného, ​​randomizovaného, ​​kontrolovaného a experimentálního designu. Výzkum bude probíhat na neurologické klinice Bolu Abant İzzet Baysal University İzzet Baysal Training and Research Hospital. Studijní populace se bude skládat z jedinců, u kterých byla diagnostikována RS a kteří byli sledováni po dobu alespoň šesti měsíců. Velikost vzorku byla stanovena pomocí softwaru GPower 3.1.9.7 a celkem 82 účastníků (41 v každé skupině) bylo vypočítáno jako dostatečné pro studii.

Účastníci budou náhodně rozděleni do intervenční skupiny (přijímající akupresurní terapii) nebo kontrolní skupiny (přijímající placebo intervenci) pomocí stratifikované randomizace. Stratifikovaná randomizace zajistí vyváženou distribuci klíčových proměnných, jako je věk, pohlaví, závažnost onemocnění a trvání onemocnění. Randomizační sekvence bude generována nezávislým výzkumníkem, který se nepodílí na sběru dat nebo analýze.

Jak to vyžaduje jednoslepý design, vědci hodnotící výsledky, včetně hladin beta-endorfinu a hypokretinu, kognitivních funkcí a PROM, nebudou vědět o skupinových přiřazeních. Tento přístup minimalizuje zkreslení hodnocení a zajistí spolehlivé výsledky.

Kritéria zahrnutí:

• Diagnóza RS potvrzená neurologem na základě McDonaldových kritérií.
• S podtypem Relapsing-Remitting MS (RRMS).
• Diagnostikována RS po dobu nejméně jednoho roku.
• Jednotlivci ve věku od 18 do 65 let.
• Skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) mezi 0 a 5 (indikující mírné až středně těžké postižení).
• Žádné užívání steroidní léčby nebo přerušení steroidní terapie alespoň 3 měsíce před účastí ve studii.
• Žádný relaps RS za poslední 3 měsíce.
• Žádné předchozí použití akupresury nebo podobných doplňkových terapií.
• Dostatečná jazyková znalost k porozumění a vyplnění studijních testů a dotazníků.

Kritéria vyloučení:

• Přítomnost jakýchkoli otevřených ran nebo deformací v místě aplikace akupresury.
• Diagnostika neurodegenerativních nebo neuropsychiatrických onemocnění, jako je např.
• Parkinsonova nebo Alzheimerova choroba, což může potenciálně zkreslit výsledky studie.
• Těhotné nebo kojící ženy kvůli potenciálním hormonálním změnám, které mohou ovlivnit výsledky.
• Přítomnost závažných kardiovaskulárních, plicních, jaterních, ledvinových nebo psychiatrických stavů.

Hypotézy studie:

H1-1: Akupresura zvyšuje hladiny beta-endorfinu u pacientů s RS, což přispívá ke zmírnění příznaků, jako je bolest, únava a stres.

H1-2: Akupresura reguluje hladiny hypokretinu u pacientů s RS, což vede ke zlepšení únavy a kognitivních funkcí.

H1-3: Akupresura zlepšuje kognitivní funkce u pacientů s RS a toto zlepšení je spojeno se změnami hladin beta-endorfinu a hypokretinu.

H1-4: Akupresura zlepšuje PROM, což vede ke snížení bolesti a únavy, snížení skóre deprese a zlepšení celkové kvality života.

Sběr dat a měření V rámci studie budou jedinci registrovaní na neurologické ambulanci nejprve vyšetřeni pomocí databáze nemocnice. Během tohoto screeningového procesu bude způsobilost posuzována na základě kritérií pro zařazení a vyloučení, včetně věku (18–65 let), trvání diagnózy (alespoň jeden rok) a přítomnosti dalších diagnostikovaných a monitorovaných stavů (např. nemoci). Informace o vhodných pacientech budou zaznamenány v seznamu. Pacienti zařazení do seznamu budou telefonicky kontaktováni a další posouzení budou provedena na základě kritérií pro zařazení a vyloučení. Bude hodnoceno skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) (0-5 bodů) spolu s přítomností steroidní terapie, dobou od posledního relapsu RS, stavem těhotenství nebo kojení a předchozím použitím akupresury nebo podobných doplňkových terapií. Pacienti obdrží předběžné informace o účelu studie, cílech, očekávaných výsledcích a délce trvání a bude posouzena jejich ochota se dobrovolně zúčastnit. Pacienti, kteří nesplňují kritéria, budou ze seznamu vyřazeni, zatímco způsobilí pacienti budou pozváni do ambulance nemocnice k zahájení studie. Před návštěvou kliniky bude vygenerována randomizační sekvence a účastníci budou zařazeni buď do intervenční nebo kontrolní skupiny. Vývojový diagram studie je uveden na obrázku 1 pro podrobnou referenci. Po příjezdu na kliniku budou účastníci důkladně informováni o studii (jejím účelu, cílech, odpovědnosti a délce trvání) a bude jim získán písemný informovaný souhlas.

Všichni účastníci této studie, bez ohledu na zařazení do skupiny, nejprve podstoupí procedury sběru dat, aby získali základní (čas-0/T0) měření. Na začátku studie bude podán „Formulář demografických a klinických informací“, aby se shromáždily údaje o věku účastníků, pohlaví, úrovni vzdělání, zaměstnání, trvání onemocnění, skóre EDSS a počtu relapsů RS zaznamenaných v posledním roce. . Studie prozkoumá proměnné měření podrobně uvedené níže a ve stanovených časových bodech budou použity odpovídající nástroje pro sběr dat. Všechna data budou sbírána prostřednictvím osobních rozhovorů s účastníky. Údaje o bolesti a únavě naměřené v časovém bodě T1 však budou shromažďovány prostřednictvím telefonických rozhovorů.

Proměnná měření-1: Laboratorní data (hladiny beta-endorfinu a hypokretinu) Formulář pro sběr dat: Formulář pro monitorování laboratorních dat Popis: Měření hladin beta-endorfinu a hypokretinu nebude vyžadovat žádné další odběry krve od účastníků jako součást studie. Hladiny těchto biomarkerů budou získány z krevních vzorků odebraných během rutinního klinického sledování požadovaného neurologem. Vzorky krve budou odebírány žilním přístupem do 2ml biochemických zkumavek v rámci standardních klinických postupů na neurologickém oddělení. Pro tuto studii nebudou prováděny žádné další invazivní postupy. Hladiny beta-endorfinu a hypokretinu budou analyzovány pomocí specializovaných souprav ELISA. Vzorky budou odeslány do externí laboratoře po běžném odběru krve v ambulanci. Vykázané výsledky budou zaznamenány do monitorovacího formuláře a použity pro statistické analýzy studie.

Časové body měření: T0 a T2.

Měřicí proměnná-2: Nástroj pro sběr kognitivních dat: Krátké mezinárodní hodnocení kognitivních funkcí pro RS (BICAMS)

Popis:

BICAMS je testovací baterie se silnými psychometrickými vlastnostmi, vyvinutá v roce 2012 k rychlému a efektivnímu hodnocení kognitivní dysfunkce u pacientů s RS. Turecká verze tohoto formuláře byla ověřena v roce 2017. BICAMS se skládá ze tří krátkých testů, které hodnotí tři klíčové kognitivní domény:

Test modalit symbolových číslic (SDMT): Tento test obsahuje klíčovou tabulku se symboly a odpovídajícími čísly spolu se sekvencí symbolů. Tabulka klíčů ukazuje, které číslo odpovídá každému symbolu (např. trojúhelník odpovídá číslu „3“). Účastníkovi je předložena tabulka klíčů a řada symbolů pod ní. Účastník je požádán, aby napsal správné číslo pod každý symbol podle tabulky klíčů. Pro podání jsou k dispozici dvě metody: písemná (pero a papír) a ústní (verbální odpověď). V této studii bude orální metoda administrována individuálně. Skóre účastníka je založeno na počtu správných zápasů dokončených během 90 sekund. SDMT měří rychlost zpracování informací a pozornost a nejvyšší možné skóre je 110. Vyplnění testu trvá přibližně 5 minut.

California Verbal Learning Test, Second Edition (CVLT-II): CVLT-II je standardní měřítko sluchového/verbálního učení a paměti široce používané v klinické neuropsychologii. V této studii bude použito prvních pět studií hodnotících verbální paměť. Test se skládá z 16 slov seskupených do 4 kategorií (4 vozidla, 4 zelenina, 4 zvířata a 4 kusy nábytku). CVLT-II vyhodnocuje nejen počet vybavených slov, ale také strategie učení a vybavování, včetně chyb, opakování (přetrvávání) a průniků. Celkové správné vybavování v pěti pokusech představuje skóre učení. Maximální možné skóre je 80.

Stručný revidovaný test visuospatiální paměti (BVMT-R): BVMT-R hodnotí visuoprostorovou paměť prostřednictvím tří testů vyvolání paměti. Test se skládá ze stimulační karty zobrazující šest geometrických obrazců uspořádaných v mřížce 2x3. V každém pokusu je účastníkům ukázána karta na 10 sekund a poté jsou požádáni, aby nakreslili co nejvíce figurek na svých správných pozicích na prázdný list papíru. Každá správně nakreslená figurka získá maximálně dva body a celkové skóre všech šesti figurek ve třech pokusech je 36 bodů. Rozdíl mezi prvním a třetím pokusem se používá k posouzení pokroku v učení.

Časové body měření: T0 (základní čára) a T2 (po zásahu).

Proměnná měření 3: PROM (bolest, únava, deprese, kvalita života) Hodnocení závažnosti bolesti: Závažnost bolesti bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS). VAS se skládá z 10 cm škály (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší možná bolest), kde účastníci označí bod, který nejlépe reprezentuje intenzitu jejich bolesti (měřeno v časových bodech: T0, T1 a T2).

Hodnocení únavy: Únava bude hodnocena pomocí stupnice závažnosti únavy (FSS). Jedná se o 9bodový test, který hodnotí, jak se účastníci cítili unavení během minulého týdne, včetně dne hodnocení. Účastníci hodnotí každou položku na škále od 1 (zcela nesouhlasím) do 7 (zcela souhlasím) na základě svých zkušeností. Celkové skóre se vydělí počtem položek pro výpočet průměrného skóre. Skóre 4 nebo vyšší typicky indikuje patologickou únavu. Turecká studie validity a spolehlivosti provedená Armutlu et al. (2007) uvedli Cronbachův koeficient alfa 0,89 (měřeno v časových bodech: T0, T1 a T2).

Hodnocení deprese: Úrovně deprese budou hodnoceny pomocí Beck Depression Inventory (BDI). BDI je 21-položková sebehodnotící škála navržená k měření symptomů ve vegetativní, emocionální, kognitivní a motivační oblasti. Účastníci vyhodnotí, jak se cítili během uplynulého týdne, včetně dne hodnocení, výběrem nejvhodnější reakce pro každou položku. Skóre se pohybuje od 0 do 3 pro každou položku, s celkovým rozsahem skóre 0-63. Celkové skóre 17 nebo vyšší je považováno za příznak deprese. Turecká studie validity a reliability uváděla Cronbachův koeficient alfa 0,80. Toto posouzení bude provedeno v časových bodech: T0 a T2.

Hodnocení kvality života: Kvalita života bude měřena pomocí škály dopadu roztroušené sklerózy-29 (MSIS-29), vyvinuté Hobartem a kol. v roce 2001. Tento nástroj obsahuje 20 položek týkajících se fyzických parametrů a 9 položek týkajících se psychologických problémů. Položky 1-20 měří fyzický dopad, zatímco položky 21-29 hodnotí psychologický dopad. Účastníci jsou požádáni, aby pomocí 5bodové Likertovy škály ohodnotili, jak RS ovlivnila jejich každodenní život za poslední dva týdny. Skóre ze dvou subškál lze kombinovat a převést na stupnici 0-100, přičemž vyšší skóre ukazuje na větší dopad onemocnění. Turecká studie validity a spolehlivosti, kterou provedli Özden et al. (2022) uvedli Cronbachovy alfa koeficienty 0,968 pro fyzickou doménu a 0,914 pro psychologickou doménu. Toto posouzení bude provedeno v časových bodech: T0 a T2.

Studie se bude skládat ze dvou skupin: intervenční skupiny a kontrolní skupiny. Zatímco intervenční skupina dostane akupresurní terapii, kontrolní skupina nedostane žádnou intervenci a bude pokračovat v běžné péči. Konkrétní intervence pro každou skupinu jsou podrobně popsány níže:

Intervenční skupina:

Účastníci této skupiny budou podstupovat akupresurní terapii po dobu 8 týdnů, přičemž sezení budou dostávat dvakrát týdně mezi 8:00 a 10:00. Budou vyškoleni certifikovaným akupresurním lékařem o základních principech akupresury, včetně cílových bodů, tlakových technik, frekvence a délky aplikace. Budou poskytnuty praktické ukázky, aby účastníci porozuměli technikám.

V den návštěvy kliniky budou účastníci rozděleni do skupin po 10 lidech na školení. Výzkumník nejprve zajistí, aby byli účastníci v pohodlné poloze, poté předvede umístění a metody aplikace pro každý akupresurní bod.

Léčebný protokol navržený na základě existující literatury se zaměřuje na hodnocení účinků akupresury na hladiny beta-endorfinu a hypokretinu, kognici a výsledky uváděné pacientem (bolest, únava, deprese a kvalita života).

Každý akupresurní bod bude stimulován po dobu 2 minut pomocí průměrného tlaku 3-5 kg, aplikovaného palcem, ukazováčkem a/nebo prostředníkem v rytmických pohybech synchronizovaných s dýcháním. Pro vlastní aplikaci bylo identifikováno celkem 6 akupresurních bodů: LI4 (Hegu), SP6 (Sanyinjiao), GV20 (Baihui), HT7 (Shenmen), EX-HN3 (Yin Tang) a LV3 (Tai Chong). Se započtením symetrických bodů bude celkový počet bodů 12.

LI4 (Hegu): Známý pro své analgetické účinky a schopnost zvyšovat hladinu endorfinů.

SP6 (Sanyinjiao): Podporuje hormonální rovnováhu a celkovou relaxaci. GV20 (Baihui): Podporuje kognitivní funkce a výkon mozku. HT7 (Shenmen) a EX-HN3 (Yin Tang): Pomáhají zmírňovat příznaky deprese, zvyšují energii a snižují únavu.

LV3 (Tai Chong): Reguluje tok energie, podporuje rovnováhu a zlepšuje celkové zdraví.

Akupresurní trenér nejprve aplikuje tlak na každý bod po dobu 2 minut, celkem 24 minut (120 sekund × 12 bodů = 1620 sekund = 24 minut). Účastníci si pak pod dohledem procvičí sebeaplikaci, dokud nebudou schopni techniku ​​správně provádět.

Účastníci také dostanou akupresurní deník, aby mohli sledovat své domácí tréninky a zajistit dodržování. Navíc obdrží vizuálního průvodce/brožuru vysvětlující umístění každého akupresurního bodu a podrobné pokyny k aplikaci.

Kontrolní skupina:

Účastníci kontrolní skupiny nebudou během doby studie dostávat žádnou akupresurní terapii. Budou nadále dostávat běžnou klinickou péči podle doporučení jejich lékařů. Po ukončení studie budou účastníkům této skupiny předvedeny a vyučovány akupresurní body a techniky. Obdrží také stejnou vizuální příručku/brožuru poskytnutou intervenční skupině, která podrobně vysvětluje každý akupresurní bod a metodu aplikace.

Analýza dat a reportování Na konci 8týdenní studie budou všichni účastníci bez ohledu na skupinové zařazení pozváni do neurologické ambulance k osobnímu hodnocení. Vzorky krve odebrané během rutinního sledování specializovaným neurologem k posouzení hladin beta-endorfinu a hypokretinu budou odeslány do externí laboratoře k analýze. V časovém bodě T2 účastníci dokončí nástroje pro sběr dat prostřednictvím individuálních osobních rozhovorů. Účastníci kontrolní skupiny navíc absolvují školení o akupresurních technikách ve skupinách do 10 osob a bude jim poskytnuta brožura vysvětlující metody akupresury. Shromážděná data budou vložena do programu statistické analýzy a bezpečně uložena v počítači hlavního výzkumníka. Proces analýzy dat bude proveden následovně: Shapiro-Wilkův test bude použit k posouzení, zda data odpovídají normální distribuci. Pro data, která nesplňují předpoklady normality, budou použity neparametrické testy. Pro demografické charakteristiky účastníků (věk, pohlaví, typ RS atd.) a míry výsledků budou vypočítány popisné statistiky, včetně průměru, směrodatné odchylky, mediánu a rozsahu. Srovnání před testem a po testu mezi skupinami bude provedeno pomocí nezávislých vzorků t-testů nebo Mann-Whitney U testů. Srovnání v rámci skupiny bude analyzováno pomocí párových vzorků t-testů nebo Wilcoxon Signed-Rank Test. Pokud jsou splněny normality a předpoklady, použije se Analýza kovariance (ANCOVA) ke stanovení rozdílů mezi akupresurní a kontrolní skupinou. ANCOVA bude kontrolovat základní hodnoty (kovariáty), aby se vyhodnotily rozdíly po testu mezi skupinami. Pro měření provedená ve třech časových bodech bude provedena ANOVA opakovaných měření pro vyhodnocení časově závislých změn. Velikosti účinků, jako je eta na druhou, budou vypočteny pro stanovení klinické relevance pozorovaných změn v průběhu času. P-hodnota < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Tento přístup zajišťuje komplexní analýzu dat ke stanovení účinnosti akupresury na biochemické markery, kognici a pacientem hlášené výsledky u pacientů s RS.

Při realizaci studie budou důsledně dodržovány všechny etické zásady. Osobní údaje a zdravotní údaje účastníků budou chráněny v souladu se zásadami důvěrnosti a budou přístupné pouze oprávněným výzkumníkům. Schválení k provedení studie bylo získáno od správy Bolu Abant İzzet Baysal University Školicí a výzkumná nemocnice İzzet Baysal a etické schválení bylo uděleno Etickou komisí pro neintervenční klinický výzkum.

Před zahájením studie dostanou všichni účastníci podrobné informace o aplikacích akupresury, potenciálních rizicích, přínosech a procesu implementace. Od každého účastníka bude získán písemný informovaný souhlas. Účastníci budou proškoleni v identifikaci správných akupresurních bodů, aplikaci vhodného tlaku a rozpoznání možných vedlejších účinků. Toto školení bude poskytováno prostřednictvím osobních setkání certifikovaným praktikem akupresury, který je zkušenou sestrou s teoretickými i praktickými znalostmi.

Předchozí studie prokázaly, že akupresura je bezpečná metoda, u níž nebyly dosud hlášeny žádné nežádoucí účinky. Účastníci však budou požádáni, aby nahlásili jakékoli vedlejší účinky (např. bolest, závratě, nevolnost), které se vyskytly po každém sezení, v akupresurním deníku uvedeném v příloze 6. Tyto zprávy budou pravidelně přezkoumávány a účastníci budou moci kontaktovat výzkumníky telefonicky, pokud zaznamenají jakékoli nepohodlí.

Účastníci budou jasně informováni o stavech, které mohou při aplikaci akupresury představovat rizika, jako je těhotenství, závažná kožní onemocnění, krvácivé poruchy nebo některá chronická onemocnění, stejně jako kontraindikace, jako jsou infikované oblasti nebo otevřené rány. Jedinci s takovými stavy podstoupí nezbytná vyšetření a nebudou zařazeni do studie.

Další bezpečnostní opatření budou zajištěna jasným definováním kritérií pro zařazení a vyloučení ze studie. Na účastníky nebudou aplikovány žádné invazivní postupy a během studie nebude hrozit žádné fyzické poškození.