Acupressão em pacientes com esclerose múltipla (APEX-MS)

Antecedentes A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune e neurodegenerativa crônica que afeta o sistema nervoso central (SNC). É caracterizada por inflamação, desmielinização, gliose (formação de cicatrizes) e dano axonal. Essas alterações patológicas levam a prejuízos nas funções motoras e cognitivas, na percepção sensorial, na visão e no equilíbrio. A progressão imprevisível da EM contribui para a incapacidade física e sofrimento psicológico, reduzindo significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Os tratamentos atuais concentram-se principalmente em terapias modificadoras da doença (DMTs) para retardar a progressão da doença e estratégias de manejo sintomático para tratar a dor, a fadiga, a depressão e as deficiências cognitivas. No entanto, as abordagens convencionais muitas vezes não conseguem aliviar totalmente os sintomas, levando os pacientes a procurar terapias complementares e alternativas. A acupressão emergiu como um método complementar promissor devido à sua natureza não invasiva, de baixo custo e de fácil aplicação.

A acupressão é baseada nos princípios da Medicina Tradicional Chinesa e envolve a aplicação de pressão em pontos específicos do corpo. Tem como objetivo equilibrar o fluxo de energia e promover o bem-estar fisiológico e psicológico. Estudos demonstraram sua eficácia na redução da dor, fadiga e estresse e na melhoria da qualidade do sono e da função cognitiva. No entanto, as evidências sobre o seu impacto nos neuropeptídeos, como a beta-endorfina e a hipocretina, em pacientes com esclerose múltipla, permanecem limitadas.

A beta-endorfina é um peptídeo opioide endógeno conhecido por suas propriedades analgésicas, modulação do estresse e papel na regulação emocional. A hipocretina (também chamada de orexina) regula a excitação, a vigília e o equilíbrio energético. A desregulação destes neuropeptídeos tem sido implicada em sintomas relacionados com a EM, incluindo fadiga, dor e declínio cognitivo. Este estudo tem como objetivo explorar se a acupressão pode modular esses biomarcadores e melhorar os resultados clínicos em pacientes com esclerose múltipla.

O estudo APEX-MS (Ensaio de Acupressão e Experiência do Paciente na Esclerose Múltipla) tem como objetivo investigar os efeitos da acupressão nos níveis de beta-endorfina, níveis de hipocretina, cognição e medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) em indivíduos com EM.

Métodos Este estudo será conduzido em delineamento simples-cego, randomizado, controlado e experimental. A pesquisa será realizada na Clínica de Neurologia do Hospital de Treinamento e Pesquisa da Universidade Bolu Abant İzzet Baysal İzzet Baysal. A população do estudo será composta por indivíduos que foram diagnosticados com EM e acompanhados por pelo menos seis meses. O tamanho da amostra foi determinado por meio do software GPower 3.1.9.7, e um total de 82 participantes (41 em cada grupo) foi calculado como suficiente para o estudo.

Os participantes serão atribuídos aleatoriamente ao grupo de intervenção (recebendo terapia de acupressão) ou ao grupo de controle (recebendo intervenção placebo) usando randomização estratificada. A randomização estratificada garantirá uma distribuição equilibrada de variáveis-chave como idade, sexo, gravidade da doença e duração da doença. A sequência de randomização será gerada por um pesquisador independente que não está envolvido na coleta ou análise de dados.

Conforme exigido pelo projeto simples-cego, os pesquisadores que avaliam os resultados, incluindo os níveis de beta-endorfina e hipocretina, funções cognitivas e PROMs, permanecerão inconscientes das atribuições do grupo. Esta abordagem minimizará o viés de avaliação e garantirá resultados confiáveis.

Critérios de inclusão:

• Diagnóstico de EM confirmado por neurologista com base nos critérios de McDonald.
• Ter o subtipo EM Recorrente-Remitente (EMRR).
• Diagnosticado com EM há pelo menos um ano.
• Indivíduos com idade entre 18 e 65 anos.
• Pontuação da Escala Expandida de Status de Incapacidade (EDSS) entre 0 e 5 (indicando incapacidade leve a moderada).
• Nenhum uso de tratamento com esteróides ou descontinuação da terapia com esteróides pelo menos 3 meses antes da participação no estudo.
• Nenhuma recaída de EM nos últimos 3 meses.
• Nenhum uso prévio de acupressão ou terapias complementares similares.
• Proficiência linguística suficiente para compreender e preencher avaliações e questionários de estudo.

Critérios de exclusão:

• Presença de feridas abertas ou deformidades no local de aplicação da acupressão.
• Diagnóstico de doenças neurodegenerativas ou neuropsiquiátricas como - -
• Parkinson ou Alzheimer, o que pode potencialmente confundir os resultados do estudo.
• Mulheres grávidas ou amamentando, devido a possíveis alterações hormonais que podem afetar os resultados.
• Presença de condições cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renais ou psiquiátricas graves.

Hipóteses do estudo:

H1-1: A acupressão aumenta os níveis de betaendorfina em pacientes com EM, contribuindo para o alívio de sintomas como dor, fadiga e estresse.

H1-2: A acupressão regula os níveis de hipocretina em pacientes com esclerose múltipla, levando a melhorias na fadiga e nas funções cognitivas.

H1-3: A acupressão melhora as funções cognitivas em pacientes com EM, e essa melhora está associada a alterações nos níveis de beta-endorfina e hipocretina.

H1-4: A acupressão melhora os PROMs, resultando em redução da dor e fadiga, diminuição dos escores de depressão e melhoria da qualidade de vida geral.

Coleta de dados e medidas Como parte do estudo, os indivíduos cadastrados no ambulatório de neurologia serão primeiro selecionados no banco de dados do hospital. Durante este processo de triagem, a elegibilidade será avaliada com base em critérios de inclusão e exclusão, incluindo idade (18-65 anos), duração do diagnóstico (pelo menos um ano) e a presença de condições adicionais diagnosticadas e monitoradas (por exemplo, doenças neurodegenerativas e neuropsiquiátricas). doenças). As informações sobre os pacientes elegíveis serão registradas em uma lista. Os pacientes incluídos na lista serão contatados por telefone e futuras avaliações serão realizadas com base nos critérios de inclusão e exclusão. A pontuação da Escala Expandida de Status de Incapacidade (EDSS) (0-5 pontos) será avaliada, juntamente com a presença de terapia com esteróides, o tempo desde a última recaída de EM, estado de gravidez ou amamentação e uso prévio de acupressão ou terapias complementares semelhantes. Os pacientes receberão informações preliminares sobre o propósito, objetivos, resultados esperados e duração do estudo, e sua vontade de participar voluntariamente será avaliada. Os pacientes que não atenderem aos critérios serão excluídos da lista, enquanto os pacientes elegíveis serão convidados ao ambulatório do hospital para início do estudo. Antes da visita clínica, uma sequência de randomização será gerada e os participantes serão atribuídos ao grupo de intervenção ou controle. O diagrama de fluxo do estudo é fornecido na Figura 1 para referência detalhada. Ao chegar à clínica, os participantes serão minuciosamente informados sobre o estudo (seu objetivo, objetivos, responsabilidades e duração), e o consentimento informado por escrito será obtido.

Todos os participantes deste estudo, independentemente da atribuição do grupo, serão primeiro submetidos a procedimentos de coleta de dados para obter medições iniciais (Tempo-0/T0). Um "Formulário de Informações Demográficas e Clínicas" será administrado no início do estudo para coletar dados sobre idade, sexo, nível de escolaridade, situação profissional, duração da doença, pontuação EDSS e o número de recaídas de EM experimentadas no ano passado. . O estudo examinará as variáveis ​​de medição detalhadas abaixo, e as ferramentas de coleta de dados correspondentes serão aplicadas nos momentos especificados listados. Todos os dados serão coletados por meio de entrevistas presenciais com os participantes. No entanto, os dados sobre dor e fadiga medidos no momento T1 serão coletados por meio de entrevistas telefônicas.

Variável de medição-1: Dados laboratoriais (níveis de beta-endorfina e hipocretina) Formulário de coleta de dados: Formulário de monitoramento de dados laboratoriais Descrição: A medição dos níveis de beta-endorfina e hipocretina não exigirá nenhuma coleta de sangue adicional dos participantes como parte do estudo. Os níveis desses biomarcadores serão obtidos a partir de amostras de sangue coletadas durante acompanhamentos clínicos de rotina solicitados pelo neurologista. Amostras de sangue serão coletadas por acesso venoso em tubos de bioquímica de 2 ml como parte dos procedimentos clínicos padrão no departamento de neurologia. Nenhum procedimento invasivo adicional será realizado para este estudo. Os níveis de beta-endorfina e hipocretina serão analisados ​​usando kits ELISA especializados. As amostras serão enviadas para um laboratório externo após coleta de sangue de rotina no ambulatório. Os resultados relatados serão registrados no formulário de monitoramento e utilizados para as análises estatísticas do estudo.

Pontos de tempo de medição: T0 e T2.

Variável de medição 2: Ferramenta de coleta de dados de cognição: Breve avaliação cognitiva internacional para EM (BICAMS)

Descrição:

BICAMS é uma bateria de testes com fortes propriedades psicométricas, desenvolvida em 2012 para avaliar de forma rápida e eficaz a disfunção cognitiva em pacientes com EM. A versão turca deste formulário foi validada em 2017. O BICAMS consiste em três testes curtos que avaliam três domínios cognitivos principais:

Teste de modalidades de dígitos de símbolos (SDMT): Este teste inclui uma tabela chave com símbolos e números correspondentes, juntamente com uma sequência de símbolos. A tabela principal mostra qual número corresponde a cada símbolo (por exemplo, um triângulo corresponde ao número “3”). O participante é apresentado à tabela principal e uma série de símbolos abaixo dela. O participante é solicitado a escrever o número correto abaixo de cada símbolo, consultando a tabela principal. Dois métodos estão disponíveis para administração: escrito (caneta e papel) e oral (resposta verbal). Neste estudo, o método oral será administrado individualmente. A pontuação do participante é baseada no número de partidas corretas concluídas em 90 segundos. O SDMT mede a velocidade e a atenção no processamento da informação, e a pontuação mais alta possível é 110. O teste leva aproximadamente 5 minutos para ser concluído.

Teste de Aprendizagem Verbal da Califórnia, Segunda Edição (CVLT-II): CVLT-II é uma medida padrão de aprendizagem auditiva/verbal e memória amplamente utilizada em neuropsicologia clínica. Neste estudo, serão utilizadas as cinco primeiras tentativas de avaliação da memória verbal. O teste consiste em 16 palavras agrupadas em 4 categorias (4 veículos, 4 vegetais, 4 animais e 4 móveis). O CVLT-II avalia não apenas o número de palavras lembradas, mas também estratégias de aprendizagem e recordação, incluindo erros, repetições (perseverações) e intrusões. A recordação correta total nas cinco tentativas representa a pontuação de aprendizagem. A pontuação máxima possível é 80.

Breve teste de memória visuoespacial revisado (BVMT-R): O BVMT-R avalia a memória visuoespacial por meio de três tentativas de recordação. O teste consiste em um cartão estímulo contendo seis figuras geométricas dispostas em uma grade 2x3. Em cada tentativa, os participantes recebem o cartão por 10 segundos e depois são solicitados a desenhar o maior número possível de figuras em suas posições corretas em uma folha de papel em branco. Cada figura desenhada corretamente ganha no máximo dois pontos, e a pontuação total para todas as seis figuras em três tentativas é de 36 pontos. A diferença entre a primeira e a terceira tentativas é usada para avaliar o progresso da aprendizagem.

Pontos de Tempo de Medição: T0 (Linha de Base) e T2 (Pós-intervenção).

Variável de medição 3: PROMs (dor, fadiga, depressão, qualidade de vida) Avaliação da gravidade da dor: A gravidade da dor será avaliada por meio da Escala Visual Analógica (VAS). A EVA consiste em uma escala de 10 cm (0 = sem dor, 10 = pior dor possível), onde o participante marcará o ponto que melhor representa sua intensidade de dor (medida nos momentos: T0, T1 e T2).

Avaliação da fadiga: A fadiga será avaliada usando a Escala de Gravidade da Fadiga (FSS). Este é um teste de 9 itens que avalia o quão cansados ​​os participantes se sentiram durante a última semana, incluindo o dia da avaliação. Os participantes avaliam cada item em uma escala de 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente) com base em sua experiência. A pontuação total é dividida pelo número de itens para calcular a pontuação média. Uma pontuação de 4 ou superior normalmente indica fadiga patológica. O estudo turco de validade e confiabilidade conduzido por Armutlu et al. (2007) relataram um coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 (medido nos momentos: T0, T1 e T2).

Avaliação de depressão: Os níveis de depressão serão avaliados usando o Inventário de Depressão de Beck (BDI). O BDI é uma escala de autoavaliação de 21 itens projetada para medir sintomas nos domínios vegetativo, emocional, cognitivo e motivacional. Os participantes avaliarão como se sentiram durante a semana passada, incluindo o dia da avaliação, selecionando a resposta mais adequada para cada item. As pontuações variam de 0 a 3 para cada item, com pontuação total variando de 0 a 63. Uma pontuação total de 17 ou mais é considerada indicativa de depressão. O estudo turco de validade e confiabilidade relatou um coeficiente alfa de Cronbach de 0,80. Esta avaliação será realizada nos momentos: T0 e T2.

Avaliação da qualidade de vida: A qualidade de vida será medida usando a Escala de Impacto da Esclerose Múltipla-29 (MSIS-29), desenvolvida por Hobart et al. em 2001. Esta ferramenta inclui 20 itens relacionados a parâmetros físicos e 9 itens que abrangem questões psicológicas. Os itens 1 a 20 medem o impacto físico, enquanto os itens 21 a 29 avaliam o impacto psicológico. Os participantes são convidados a avaliar como a EM afetou suas vidas diárias nas últimas duas semanas, usando uma escala Likert de 5 pontos. As pontuações das duas subescalas podem ser combinadas e convertidas numa escala de 0 a 100, sendo que pontuações mais elevadas indicam maior impacto da doença. O estudo turco de validade e confiabilidade conduzido por Özden et al. (2022) relataram coeficientes alfa de Cronbach de 0,968 para o domínio físico e 0,914 para o domínio psicológico. Esta avaliação será realizada nos momentos: T0 e T2.

O estudo será composto por dois grupos: o grupo intervenção e o grupo controle. Enquanto o grupo de intervenção receberá terapia de acupressão, o grupo de controle não receberá nenhuma intervenção e continuará com os cuidados de rotina. As intervenções específicas para cada grupo são detalhadas abaixo:

Grupo de Intervenção:

Os participantes deste grupo serão submetidos à terapia de acupressão durante 8 semanas, recebendo sessões duas vezes por semana, entre 8h00 e 10h00. Eles serão treinados por um profissional certificado em acupressão sobre os princípios fundamentais da acupressão, incluindo os pontos-alvo, técnicas de pressão, frequência e duração da aplicação. Demonstrações práticas serão fornecidas para garantir que os participantes entendam as técnicas.

No dia da visita à clínica, os participantes serão divididos em grupos de até 10 pessoas para treinamento. O pesquisador primeiro garantirá que os participantes estejam em uma posição confortável e, em seguida, demonstrará a localização e os métodos de aplicação de cada ponto de acupressão.

O protocolo de tratamento, elaborado com base na literatura existente, concentra-se na avaliação dos efeitos da acupressão nos níveis de beta-endorfina e hipocretina, na cognição e nos resultados relatados pelo paciente (dor, fadiga, depressão e qualidade de vida).

Cada ponto de acupressão será estimulado por 2 minutos utilizando uma pressão média de 3-5 kg, aplicada com o polegar, indicador e/ou dedo médio em movimentos rítmicos sincronizados com a respiração. Um total de 6 pontos de acupressão foram identificados para autoaplicação: LI4 (Hegu), SP6 (Sanyinjiao), GV20 (Baihui), HT7 (Shenmen), EX-HN3 (Yin Tang) e LV3 (Tai Chong). Com pontos simétricos incluídos, o número total de pontos será 12.

LI4 (Hegu): Conhecido por seus efeitos analgésicos e capacidade de aumentar os níveis de endorfina.

SP6 (Sanyinjiao): Promove equilíbrio hormonal e relaxamento geral. GV20 (Baihui): Suporta funções cognitivas e desempenho cerebral. HT7 (Shenmen) e EX-HN3 (Yin Tang): Ajudam a aliviar os sintomas de depressão, aumentar a energia e reduzir a fadiga.

LV3 (Tai Chong): Regula o fluxo de energia, promove o equilíbrio e melhora a saúde geral.

O treinador de acupressão primeiro aplicará pressão em cada ponto por 2 minutos, totalizando 24 minutos (120 segundos × 12 pontos = 1620 segundos = 24 minutos). Os participantes praticarão então a autoaplicação sob supervisão até que sejam capazes de executar a técnica corretamente.

Os participantes também receberão um diário de acupressão para monitorar suas sessões de prática em casa e garantir a conformidade. Além disso, eles receberão um guia visual/brochura explicando a localização de cada ponto de acupressão e instruções passo a passo de aplicação.

Grupo de controle:

Os participantes do grupo de controle não receberão nenhuma terapia de acupressão durante o período do estudo. Eles continuarão a receber cuidados clínicos de rotina conforme recomendado por seus médicos. Após a conclusão do estudo, pontos e técnicas de acupressão serão demonstrados e ensinados aos participantes deste grupo. Eles também receberão o mesmo guia visual/brochura fornecido ao grupo de intervenção, explicando detalhadamente cada ponto de acupressão e método de aplicação.

Análise de dados e relatórios Ao final do estudo de 8 semanas, todos os participantes, independentemente da atribuição do grupo, serão convidados ao ambulatório de neurologia para uma avaliação presencial. Amostras de sangue coletadas durante o monitoramento de rotina por um neurologista especialista para avaliar os níveis de beta-endorfina e hipocretina serão enviadas a um laboratório externo para análise. No momento T2, os participantes preencherão as ferramentas de coleta de dados por meio de entrevistas individuais presenciais. Além disso, os participantes do grupo de controle receberão treinamento em técnicas de acupressão em grupos de até 10 pessoas e receberão um folheto explicando os métodos de acupressão. Os dados coletados serão inseridos em um programa de análise estatística e armazenados com segurança no computador do investigador principal. O processo de análise dos dados será conduzido da seguinte forma: O teste Shapiro-Wilk será utilizado para avaliar se os dados seguem distribuição normal. Testes não paramétricos serão empregados para dados que não atendam aos pressupostos de normalidade. Estatísticas descritivas, incluindo média, desvio padrão, mediana e intervalo, serão calculadas para características demográficas dos participantes (idade, sexo, tipo de EM, etc.) e medidas de resultados. As comparações pré-teste e pós-teste entre os grupos serão conduzidas usando testes t de amostras independentes ou testes U de Mann-Whitney. As comparações dentro do grupo serão analisadas usando testes t de amostras pareadas ou o teste de classificação sinalizada de Wilcoxon. Se a normalidade e as suposições forem atendidas, a Análise de Covariância (ANCOVA) será aplicada para determinar diferenças entre os grupos de acupressão e controle. ANCOVA controlará os valores basais (covariáveis) para avaliar as diferenças pós-teste entre os grupos. Para medições feitas em três momentos, ANOVA de Medidas Repetidas será realizada para avaliar mudanças dependentes do tempo. Tamanhos de efeito, como eta ao quadrado, serão calculados para determinar a relevância clínica das mudanças observadas ao longo do tempo. Um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Esta abordagem garante uma análise abrangente de dados para determinar a eficácia da acupressão em marcadores bioquímicos, cognição e resultados relatados por pacientes em pacientes com esclerose múltipla.

Durante a implementação do estudo, todos os princípios éticos serão rigorosamente respeitados. As informações pessoais e os dados de saúde dos participantes serão protegidos de acordo com princípios de confidencialidade e só estarão acessíveis a investigadores autorizados. A aprovação para a realização do estudo foi obtida da administração do Hospital de Treinamento e Pesquisa Bolu Abant İzzet Baysal University İzzet Baysal, e a aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica Não Intervencionista.

Antes do início do estudo, todos os participantes receberão informações detalhadas sobre as aplicações de acupressão, riscos potenciais, benefícios e o processo de implementação. O consentimento informado por escrito será obtido de cada participante. Os participantes serão treinados na identificação dos pontos de acupressão corretos, na aplicação da pressão apropriada e no reconhecimento de possíveis efeitos colaterais. Este treinamento será ministrado por meio de sessões presenciais por um profissional certificado em acupressão, que é uma enfermeira experiente com conhecimentos teóricos e práticos.

Estudos anteriores demonstraram que a acupressão é um método seguro, sem eventos adversos relatados até o momento. No entanto, os participantes serão solicitados a relatar quaisquer efeitos colaterais (por exemplo, dor, tontura, náusea) experimentados após cada sessão no Diário de Acupressão especificado no Apêndice 6. Esses relatórios serão revisados ​​regularmente e os participantes poderão entrar em contato com os pesquisadores por telefone caso sintam algum desconforto.

Os participantes serão claramente informados sobre as condições que podem representar riscos durante a aplicação da acupressão, como gravidez, doenças graves de pele, distúrbios hemorrágicos ou certas doenças crônicas, bem como contra-indicações como áreas infectadas ou feridas abertas. Indivíduos com tais condições serão submetidos aos exames necessários e não serão incluídos no estudo.

Outras medidas de segurança serão garantidas pela definição clara dos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Nenhum procedimento invasivo será aplicado aos participantes e não haverá risco de danos físicos durante o estudo.