Intervenciones multinivel de salud mental infantil en Azerbaiyán (AZ CMH)

A pesar de los avances en las reformas de la atención de salud mental en Azerbaiyán y otros países postsoviéticos para reducir la dependencia de un modelo medicalizado, la demanda de servicios de salud mental aún supera con creces los recursos disponibles. La atención de la salud mental se centra en gran medida en un enfoque orientado a la patología, centrado en el alivio de los síntomas a corto plazo y descuidando los factores sociales y ambientales del malestar psicológico. Las dificultades crónicas y las privaciones económicas que enfrentan muchos en Azerbaiyán, junto con la exposición prolongada a múltiples eventos traumáticos y experiencias infantiles adversas después de una serie de guerras, agitaciones políticas y crisis de refugiados, pueden socavar gravemente la capacidad de las familias para cuidar el desarrollo emocional y conductual de sus hijos. bienestar.

Para reducir la brecha de servicios, existe una necesidad crítica de desarrollar un paquete de estrategias psicosociales integrales basadas en la comunidad que mejoren los resultados de salud mental infantil asociados con la pobreza y la adversidad. Según los Grandes Desafíos en Salud Mental Global del Instituto Nacional de Salud Mental/NIMH, el avance de la prevención y la intervención temprana (Objetivo B) es una prioridad clave. Este estudio contribuirá al desarrollo de intervenciones innovadoras y conocimientos críticos para abordar estas prioridades.

Los objetivos específicos del estudio de investigación son:

Objetivo 1: refinar, probar y comparar los efectos de tres intervenciones (fortalecimiento familiar; empoderamiento económico y atención de salud mental centrada en el trauma) sobre los resultados clínicos de salud mental (incluidos los problemas de internalización: depresión, ansiedad, síntomas postraumáticos). -y problemas de externalización (comportamiento agresivo o disruptivo), b) procesos cognitivos y sociales asociados con estos resultados (p. ej., atención, control inhibitorio, memoria de trabajo, sesgo de reconocimiento de emociones), y c) resultados funcionales (p. ej., rendimiento académico, relaciones con pares) entre niños de 7 a 14 años con o en riesgo de tener problemas de salud mental en Azerbaiyán.

Objetivo 2: Examinar el papel de los mediadores de intervención hipotéticos (regulación de las emociones, crianza de apoyo, reactividad al estrés y bienestar económico) y moderadores (edad, género, estructura familiar, combinación de componentes de la intervención y gravedad de los síntomas) para mejorar los resultados de salud mental infantil. .

Objetivo 3: Explorar los factores facilitadores y las barreras para la implementación y participación en cada componente de la intervención (a nivel individual, familiar y organizacional) utilizando entrevistas cualitativas con participantes de la intervención y proveedores de servicios.

Procedimientos de estudio:

Los participantes (600 parejas de cuidadores de niños) serán reclutados en tres ciudades de Azerbaiyán (Bakú, Sumgayit y Ganja) y serán invitados a participar en el estudio. Los participantes serán asignados en el momento de la inscripción para recibir solo la atención habitual (control) o uno o más de los tres componentes de la intervención (fortalecimiento familiar, salud mental o intervenciones económicas). Los participantes participarán en 12 sesiones semanales para cada intervención. Se pedirá a los participantes que completen encuestas de seguimiento de referencia, de 1 año y de 2 años. Además, las entrevistas cualitativas posteriores a la intervención (n = 60) realizadas después de completar las sesiones de intervención y las visitas de seguimiento solicitarán las experiencias de los participantes y proveedores de servicios con cada componente de la intervención.

Los participantes asignados para recibir intervenciones recibirán uno o una combinación de lo siguiente:

1. Fortalecimiento Familiar: Las familias recibirán 12 sesiones semanales dirigidas por facilitadores capacitados del Centro de Investigación y Educación. Debido a su enfoque en el fortalecimiento familiar, el estudio utiliza la intervención basada en evidencia 'SAFE Children', que emplea un formato de grupo familiar múltiple y está diseñada para mejorar el funcionamiento familiar, fortalecer las relaciones y la comunicación entre padres e hijos, mejorar las estrategias de apoyo a los padres, y prevenir problemas emocionales y de comportamiento entre niños en riesgo.

   Las familias asignadas a esta intervención recibirán 12 sesiones semanales dirigidas por facilitadores capacitados del Centro de Investigación y Educación, que se centrarán en mejorar las relaciones familiares con técnicas de comunicación, resolución de problemas, manejo del comportamiento del niño y mantenimiento del apoyo (p. ej., establecer una atmósfera divertida y positiva). , Por qué es importante el juego, Establecer metas familiares Identificar las fortalezas y los problemas familiares, Comunicación con los niños, Comunicación con los adultos, Disciplina, ira y autocontrol, Resolución de conflictos, Ayudar a los niños con las relaciones sociales, Familia Apoyo-Identificación de la Necesidad/Adónde Ir). El desarrollador de la intervención, el Dr. Gorman-Smith (Co-I), supervisará el proceso de capacitación e implementación para garantizar la fidelidad a sus componentes principales. La intervención adaptada incorpora sesiones que abordan los problemas que enfrentan las familias (por ejemplo, el estatus estigmatizado en la comunidad). Cada sesión dura aproximadamente entre 1 y 1,5 horas y será impartida por un facilitador y cofacilitador en el NMHC. Las sesiones se ofrecerán por las tardes y/o los fines de semana para adaptarse a los horarios de la escuela y de los padres.

2. Empoderamiento económico: Las familias asignadas a esta intervención participarán en: a) la apertura de una cuenta de ahorros equivalente, b) 12 sesiones de educación financiera para familias yc) sesiones de tutoría mensuales.

   1. Cuenta de ahorro para niños: este componente a) conectará a las familias con un banco yb) capacitará a las familias sobre cómo ahorrar pequeñas cantidades que se igualarán con los fondos del proyecto. El proyecto proporcionará 85 AZ manat (50 USD) como capital inicial para abrir una cuenta de ahorros a nombre de cada niño, administrada en fideicomiso por un padre o tutor legal. El cuidador del niño hará pequeñas contribuciones mensuales a esta cuenta de ahorros y presentará extractos bancarios como prueba de ahorros. Se creará una cuenta de ahorros para ahorros equivalentes (Cuenta de Desarrollo Infantil-CDA) a nombre de cada niño y será administrada por el Centro de Investigación y Educación. Los ahorros de hasta 34 AZ manat (20 USD) por mes en una cuenta personal se combinarán con los fondos del proyecto a una tasa de 2:1 en la cuenta de ahorros combinados. Por ejemplo, si una familia deposita 15 manat AZ en su cuenta de ahorros, el estudio depositará 30 manat AZ en la cuenta de ahorros igualada, ya que es una igualación 2:1 del depósito original de 15 manat AZ. Si una familia deposita 20 manat AZ en su cuenta de ahorros personal, el estudio depositará 40 manat AZ en la cuenta de ahorros equivalente.

      Los ahorros equivalentes sólo se pueden utilizar para "gastos autorizados" o gastos de educación de un niño (por ejemplo, para pagar directamente los gastos escolares), vivienda (por ejemplo, alquilar un apartamento) o para iniciar o ampliar una pequeña empresa familiar (por ejemplo, , abrir un quiosco o una peluquería/barbería). Por lo tanto, si una familia ahorra 30 manat AZ cada mes durante 12 meses, el niño tendrá un total de 1165 manat AZ ahorrados al final del estudio piloto (360 manat en contribuciones familiares y 720 manat en fondos de contrapartida del proyecto, más la cantidad de semilla de 85 manat). En Azerbaiyán, 1.100 manat pueden cubrir un año de universidad, una cantidad generalmente inalcanzable para familias pobres con varios hijos.

      Si una familia desea utilizar fondos de contrapartida para un gasto autorizado, presentará una solicitud de retiro al Centro de Investigación y Educación. El coordinador del estudio en el Centro de Investigación y Educación notificará a la familia si la solicitud ha sido aprobada. Las familias proporcionarán recibos de los gastos autorizados que el estudio reembolsará mediante vale, cheque o transferencia directa a una cuenta bancaria personal. Las cuentas de ahorro combinadas serán administradas por el Centro de Investigación y Educación y los ahorros combinados se agregarán a esta cuenta según los extractos bancarios físicos mensuales que las familias comparten con el equipo de estudio.

      La cuenta de ahorros personal que se abrió al comienzo del estudio es administrada por el tutor legal del joven (padre) y solo un tutor legal puede solicitar fondos equivalentes para gastos autorizados. El estudio no tiene acceso a esta cuenta bancaria y la única información proporcionada al equipo del estudio sobre esta cuenta se comparte a través de extractos bancarios mensuales que las familias traerán a la sesión de tutoría y compartirán con su mentor. Si las familias no traen sus extractos bancarios a las sesiones de tutoría, el mentor seguirá discutiendo la toma de decisiones financieras, el ahorro y otros temas (como el cumplimiento de objetivos financieros) con el joven y su cuidador. El mentor no orientará a la familia sobre cuánto ahorrar o retirar de su cuenta. Ayudarán a la familia a tomar decisiones para alcanzar las metas financieras de la familia, según lo determinen el joven y el cuidador.

      Los fondos de contrapartida están disponibles para las familias hasta un año después de la conclusión del curso del estudio. Se alentará continuamente a los participantes a utilizar los fondos durante el período del estudio por varias razones. En primer lugar, el equipo del estudio pretende garantizar que los fondos de contrapartida se destinen a gastos permitidos que beneficien a los jóvenes y las familias. En segundo lugar, se llevarán a cabo entrevistas de seguimiento posteriores a la intervención y el equipo de estudio espera evaluar el impacto de la intervención, idealmente después de que las familias hayan gastado los fondos de contrapartida en gastos permitidos. En tercer lugar, esta intervención económica sigue el protocolo de estudios de intervención anteriores de la Cuenta de Desarrollo Infantil que también fomentan el uso de fondos durante el período de estudio.

   2. Plan de estudios de educación financiera: Los niños y sus cuidadores participarán en capacitación sobre ahorro y planificación financiera. Los padres y los niños asistirán a sesiones separadas durante 12 semanas, cada una de una hora. Las sesiones se impartirán en formato grupal y estarán dirigidas por facilitadores de intervención económica del Centro de Investigación y Educación.

      El plan de estudios para padres cubrirá: La importancia del ahorro; Identificación y Gestión de Recursos; Establecer un Sistema de Ahorro; Fuentes de Ingresos; y Presupuestos y gastos, planificación para imprevistos. Este manual fue desarrollado originalmente por el Dr. Ssewamala para Uganda y ha sido rediseñado, adaptado y probado con familias de bajos ingresos en Azerbaiyán. Los facilitadores del Centro de Investigación y Educación (REC) han recibido capacitación y orientación sobre la ejecución y el seguimiento de la intervención. El manual sobre educación financiera y emprendimiento para escolares ha sido traducido y adaptado conjuntamente con Junior Achievement-Azerbaijan y probado en el estudio anterior. El Dr. Ssewamala, Co-I, brindará capacitación y orientación adicionales al personal de REC involucrado en la ejecución y el seguimiento de la intervención económica.

      Dado que este estudio probará la eficacia de cada componente de la intervención por separado y no como un paquete, en esta etapa la capacitación en planificación financiera y de ahorro se ofrecerá por separado, no integrada con sesiones de fortalecimiento familiar, porque debido a la naturaleza de los ensayos MOST, algunas familias recibirán solo uno de estos componentes de intervención y otros recibirán ambos componentes.

   3. Mentoría: Después de completar el plan de estudios y abrir una cuenta CDA, cada familia también participará en sesiones de tutoría mensuales proporcionadas por facilitadores económicos, para brindar apoyo, orientación y discutir cualquier dificultad que cada familia pueda enfrentar para lograr su plan financiero y de ahorro individual. A través de las sesiones de tutoría, los niños y sus cuidadores recibirán orientación e información sobre cómo utilizar lo que han aprendido durante las sesiones de educación financiera para mantener su cuenta bancaria, construir su relación con la institución bancaria y continuar acumulando activos más allá del alcance. del estudio. Los facilitadores de las sesiones de educación financiera también actuarán como mentores para el componente de tutoría de la intervención de empoderamiento económico.

   Los mentores serán responsables de gestionar las conversaciones entre los cuidadores y los niños sobre el uso de cuentas bancarias y la gestión de las finanzas. Los mentores estarán preparados para manejar conversaciones difíciles sobre dinero, ya que este puede ser un tema delicado para las familias. A lo largo del estudio, habrá mentores disponibles para apoyar a las familias mientras navegan en discusiones sobre dinero y relaciones. Las familias compartirán los extractos de depósito de sus cuentas personales con el equipo de estudio durante las sesiones de tutoría y, en función de esa cantidad, los fondos se agregarán a las cuentas de ahorro combinadas a una tasa de 2:1 hasta 34 AZ manat (20 USD). Los mentores utilizarán una herramienta de planificación de sesiones de tutoría para guiar las sesiones de tutoría y apoyar a la familia mientras ahorran y administran sus metas financieras. Esta herramienta no se utilizará como herramienta de recopilación de datos. En el caso de que los mentores/facilitadores decidan poner fin a su participación en el estudio, otros mentores/facilitadores que den su consentimiento trabajarán con las parejas de padres e hijos. Los mentores también serán responsables de recordar a los participantes la fecha límite para gastar sus fondos equivalentes y ofrecer avisos para gastar los fondos antes de que finalice el plazo.

3. Servicios de salud mental centrados en el trauma: las familias asignadas a esta intervención recibirán atención de salud mental centrada en el trauma informada por el marco de Apego, Regulación y Competencia (ARC). Los servicios incluyen una evaluación clínica realizada por un psiquiatra, el desarrollo de un plan de atención individual y la conexión con el médico asignado (por ejemplo, un psicólogo infantil, un psiquiatra infantil u otros especialistas en salud mental) para recibir los servicios de salud mental correspondientes, informados por ARC. ARC es un marco flexible de componentes centrales centrado en la psicoeducación, el manejo del afecto del cuidador y rutinas para gestionar eficazmente las experiencias emocionales y fisiológicas. Esto incluirá 12 sesiones individuales proporcionadas por médicos del Centro Nacional de Salud Mental (NMHC), que han recibido capacitación y utilizan esta modalidad en un R01 anterior. Los médicos del NMHC que realicen la intervención no participarán en las actividades de investigación. El equipo de investigación (p. ej., asistentes de investigación, coordinador del proyecto) será responsable de derivar a los servicios de salud mental a los participantes del estudio que hayan sido asignados al azar a esta afección. Si, tras la revisión por parte de un médico destacado, no se han logrado los objetivos del tratamiento, se pueden ampliar los servicios.

Aleatorización:

Las díadas niño-cuidador elegibles y que den su consentimiento se asignarán al azar a una de ocho condiciones experimentales. El IP extraerá dígitos aleatorios para asignar en orden las 8 condiciones experimentales dentro de cada ciudad. Dado que dos intervenciones (fortalecimiento familiar y económico) son grupales, la aleatorización se realizará en cohortes compuestas por 5 familias. Una vez reclutadas las primeras cinco familias, se cierra la cohorte y este grupo recibirá la primera condición experimental ordenada (p. ej., intervención económica del Grupo n.° 7 sola). Para minimizar cualquier coerción para unirse al estudio solo por razones financieras, se informará a los participantes elegibles y que den su consentimiento sobre la condición de intervención aleatoria al finalizar la entrevista inicial.

El grupo de control (sin intervención) tendrá acceso a participar en cualquiera de los programas (excluyendo la apertura de una Cuenta de Desarrollo Infantil (CDA) dos años después del inicio del estudio.

Evaluación:

Los jóvenes y los cuidadores participarán en encuestas de seguimiento de referencia, de 1 año y de 2 años para evaluar los resultados y las variables mediadoras. Los asistentes de investigación administrarán encuestas electrónicas a través de Qualtrics tanto a los jóvenes como a los cuidadores y tomarán aproximadamente 50 minutos. Al final de cada sesión de intervención, los participantes también completarán una encuesta de medida del proceso que incluye información sobre los comentarios, la satisfacción y la utilidad percibida de los participantes. Las evaluaciones preguntarán sobre los resultados del niño (social-emocional, conductual), mediadores (relaciones entre el cuidador y el niño, angustia de los padres, estrés de los padres, bienestar económico) y moderadores (experiencias infantiles adversas, características sociodemográficas).

Finalmente, los participantes completarán entrevistas cualitativas de seguimiento posteriores a la intervención 12 meses después del inicio del estudio de investigación. Las preguntas para esta entrevista aún no han sido desarrolladas. Se desarrollarán guías de entrevista con base en los resultados de la primera fase del estudio. El IP presentará una enmienda al protocolo del IRB antes del inicio de las entrevistas cualitativas, describiendo los procedimientos, el consentimiento y los procedimientos de administración.