Interventi multilivello sulla salute mentale dei bambini in Azerbaigian (AZ CMH)

Nonostante i progressi nelle riforme dell’assistenza sanitaria mentale in Azerbaigian e in altri paesi post-sovietici verso la riduzione della dipendenza da un modello medicalizzato, la domanda di servizi di salute mentale supera ancora di gran lunga le risorse disponibili. L’assistenza sanitaria mentale è in gran parte incentrata su un approccio orientato alla patologia, focalizzato sull’attenuazione a breve termine dei sintomi e trascurante i fattori sociali e ambientali del disagio psicologico. Le difficoltà croniche e la deprivazione economica che molti in Azerbaigian affrontano, insieme all'esposizione prolungata a molteplici eventi traumatici e ad esperienze infantili avverse a seguito di una serie di guerre, sconvolgimenti politici e crisi di rifugiati, possono compromettere gravemente la capacità delle famiglie di prendersi cura delle emozioni e dei comportamenti dei propri figli. benessere.

Per ridurre il divario dei servizi, è fondamentale sviluppare un pacchetto di strategie psicosociali globali basate sulla comunità che migliorino i risultati sulla salute mentale dei bambini associati alla povertà e alle avversità. Secondo il progetto Grand Challenges in Global Mental Health del National Institute of Mental Health/NIMH, il progresso della prevenzione e dell’intervento precoce (Obiettivo B) è una priorità chiave. Questo studio contribuirà allo sviluppo di interventi innovativi e di conoscenze critiche per affrontare queste priorità.

Gli obiettivi specifici dello studio di ricerca sono:

Obiettivo 1: perfezionare, testare e confrontare gli effetti di tre interventi (rafforzamento della famiglia, empowerment economico e assistenza di salute mentale focalizzata sul trauma) sugli esiti clinici di salute mentale (compresi i problemi di internalizzazione: depressione, ansia, sintomi post-traumatici) -e problemi esternalizzanti - comportamento aggressivo o dirompente), b) processi cognitivi e sociali associati a questi risultati (ad esempio, attenzione, controllo inibitorio, memoria di lavoro, bias di riconoscimento delle emozioni), e c) risultati funzionali (ad esempio, rendimento scolastico, relazioni tra pari) tra i bambini di età compresa tra 7 e 14 anni con o a rischio di problemi di salute mentale in Azerbaigian.

Obiettivo 2: Esaminare il ruolo dei mediatori dell’intervento ipotizzati (regolazione delle emozioni, genitorialità di supporto, reattività allo stress e benessere economico) e dei moderatori (età, sesso, struttura familiare, combinazione di componenti dell’intervento e gravità dei sintomi) nel migliorare i risultati sulla salute mentale dei bambini .

Obiettivo 3: esplorare i fattori facilitanti e gli ostacoli all'implementazione e alla partecipazione in ciascuna componente dell'intervento (a livello individuale, familiare e organizzativo) utilizzando interviste qualitative con i partecipanti all'intervento e i fornitori di servizi.

Procedure di studio:

I partecipanti (600 diadi di tutori di bambini) saranno reclutati in tre città dell'Azerbaigian (Baku, Sumgayit e Ganja) e saranno invitati a partecipare allo studio. Al momento dell'iscrizione ai partecipanti verrà assegnato il compito di ricevere solo le cure abituali (controllo) o uno o più dei tre componenti dell'intervento (rafforzamento familiare, salute mentale o interventi economici). I partecipanti si impegneranno in 12 sessioni settimanali per ciascun intervento. Ai partecipanti verrà chiesto di completare sondaggi di follow-up di base, a 1 anno e a 2 anni. Inoltre, le interviste qualitative post-intervento (n=60) condotte dopo il completamento delle sessioni di intervento e le visite di follow-up solleciteranno le esperienze dei partecipanti e dei fornitori di servizi con ciascuna componente dell'intervento.

I partecipanti assegnati a ricevere gli interventi riceveranno uno o una combinazione dei seguenti:

1. Rafforzamento della famiglia: le famiglie riceveranno 12 sessioni settimanali guidate da facilitatori qualificati del Centro di ricerca e istruzione. Grazie al suo focus sul rafforzamento della famiglia, lo studio utilizza l'intervento basato sull'evidenza "SAFE Children", che impiega un formato di gruppo familiare multiplo ed è progettato per migliorare il funzionamento della famiglia, rafforzare le relazioni e la comunicazione bambino-genitore, migliorare le strategie genitoriali di supporto, e prevenire problemi emotivi e comportamentali tra i bambini a rischio.

   Le famiglie assegnate a questo intervento riceveranno 12 sessioni settimanali guidate da facilitatori qualificati del Centro di ricerca ed educazione, incentrate sul miglioramento delle relazioni familiari con tecniche di comunicazione, risoluzione dei problemi, gestione del comportamento del bambino e mantenimento del supporto (ad esempio, creazione di un'atmosfera divertente e positiva , Perché giocare è importante, Stabilire obiettivi familiari Individuare i punti di forza e i problemi della famiglia, Comunicazione con i bambini, Comunicazione con gli adulti, Disciplina, rabbia e autocontrollo, Risoluzione dei conflitti, Aiutare i bambini nelle relazioni sociali, Famiglia Supporto-Identificazione della necessità/Dove andare). Lo sviluppatore dell'intervento, il Dr. Gorman-Smith (Co-I), supervisionerà il processo di formazione e implementazione per garantire la fedeltà ai suoi componenti principali. L'intervento adattato comprende sessioni che affrontano i problemi affrontati dalle famiglie (ad esempio, lo status stigmatizzato nella comunità). Ogni sessione dura circa 1-1,5 ore e sarà tenuta dal facilitatore e dal co-facilitatore presso l'NMHC. Le sessioni saranno offerte nel pomeriggio e/o nei fine settimana per adattarsi agli orari della scuola e dei genitori.

2. Empowerment economico: le famiglie assegnate a questo intervento parteciperanno a: a) l'apertura di un conto di risparmio abbinato, b) 12 sessioni di educazione finanziaria per le famiglie e c) sessioni mensili di mentoring.

   1. Conto di risparmio per bambini: questo componente a) collegherà le famiglie a una banca e b) formerà le famiglie su come risparmiare piccoli importi che verranno compensati utilizzando i fondi del progetto. Il progetto fornirà 85 AZ manat (50 dollari) come capitale iniziale per aprire un conto di risparmio a nome di ogni bambino, gestito in via fiduciaria da un genitore o tutore legale. La persona che si prende cura del bambino verserà piccoli contributi mensili a questo conto di risparmio e presenterà estratti conto bancari come prova del risparmio. Verrà creato un conto di risparmio per risparmi abbinati (Child Development Account-CDA) a nome di ciascun bambino e gestito dal Centro di ricerca ed educazione. I risparmi fino a 34 AZ manat (20 USD) al mese in un conto personale verranno abbinati ai fondi del progetto con un tasso di 2:1 nel conto di risparmio abbinato. Ad esempio, se una famiglia deposita 15 AZ manat nel proprio conto di risparmio, lo studio depositerà 30 AZ manat nel conto di risparmio abbinato, poiché si tratta di una corrispondenza 2:1 sul deposito originale di 15 manat AZ. Se una famiglia deposita 20 AZ manat nel proprio conto di risparmio personale, lo studio depositerà 40 AZ manat nel conto di risparmio abbinato.

      Il risparmio abbinato può essere utilizzato solo per "spese autorizzate" o spese per l'istruzione di un figlio (ad esempio, per pagare direttamente le spese scolastiche), per l'alloggio (ad esempio, per affittare un appartamento) o per avviare o espandere una piccola impresa familiare (ad esempio, per pagare le spese scolastiche). , apertura di un chiosco o di un salone di bellezza/barbiere). Pertanto, se una famiglia risparmia 30 manat AZ ogni mese per 12 mesi, il bambino avrà un totale di 1.165 manat AZ risparmiati entro la fine dello studio pilota (360 manat in contributi familiari e 720 manat in fondi integrativi del progetto, più la quantità di semi di 85 manat). In Azerbaigian, 1100 manat possono coprire un anno di college, una cifra generalmente irraggiungibile per le famiglie povere con più figli.

      Se una famiglia desidera utilizzare i fondi abbinati per una spesa autorizzata, presenterà una richiesta di prelievo al Centro Ricerca e Formazione. Il coordinatore dello studio presso il Centro Ricerca e Formazione avviserà la famiglia se la richiesta è stata accolta. Le famiglie forniranno le ricevute delle spese autorizzate che verranno rimborsate dallo studio tramite voucher, assegno o bonifico diretto su conto bancario personale. I conti di risparmio abbinati saranno gestiti dal Centro di ricerca e formazione e i risparmi abbinati verranno aggiunti a questo conto sulla base degli estratti conto fisici mensili che le famiglie condividono con il team di studio.

      Il conto di risparmio personale aperto all'inizio dello studio è gestito dal tutore legale (genitore) del giovane e solo un tutore legale può richiedere fondi integrativi per le spese autorizzate. Lo studio non ha accesso a questo conto bancario e le uniche informazioni fornite al team di studio su questo conto sono condivise attraverso estratti conto mensili che le famiglie porteranno alla sessione di mentoring e condivideranno con il proprio mentore. Se le famiglie non portano con sé gli estratti conto alle sessioni di mentoring, il mentore discuterà comunque del processo decisionale finanziario, del risparmio e di altri argomenti (come il raggiungimento degli obiettivi finanziari) con il giovane e la persona che si prende cura di lui. Il mentore non guiderà la famiglia su quanto risparmiare o prelevare dal proprio conto. Aiuteranno la famiglia a prendere decisioni per raggiungere gli obiettivi finanziari della famiglia, come stabilito dal giovane e dal caregiver.

      I fondi integrativi sono a disposizione delle famiglie fino a un anno dopo la conclusione del corso dello studio. I partecipanti saranno continuamente incoraggiati a utilizzare i fondi durante il periodo di studio per diversi motivi. In primo luogo, il gruppo di studio mira a garantire che i fondi integrativi vadano a spese ammissibili a beneficio dei giovani e delle famiglie. In secondo luogo, verranno condotte interviste di follow-up post-intervento e il team di studio spera di valutare l'impatto dell'intervento, idealmente dopo che le famiglie avranno speso i fondi integrativi per le spese ammissibili. In terzo luogo, questo intervento economico segue il protocollo dei precedenti studi di intervento sul Child Development Account che incoraggiano anche l’uso dei fondi durante il periodo di studio.

   2. Curriculum di educazione finanziaria: i bambini e i loro caregiver parteciperanno alla formazione sul risparmio e sulla pianificazione finanziaria. Genitori e bambini parteciperanno a sessioni separate per 12 settimane, ciascuna della durata di un'ora. Le sessioni saranno tenute in formato di gruppo e guidate da facilitatori dell'intervento economico del Centro di ricerca e istruzione.

      Il curriculum dei genitori riguarderà: L'importanza del risparmio; Identificazione e gestione delle risorse; Impostazione di un sistema di risparmio; Fonti di reddito; e Budgeting e spesa, pianificazione per imprevisti. Questo manuale è stato originariamente sviluppato dal Dr. Ssewamala per l'Uganda ed è stato riprogettato, adattato e testato con famiglie a basso reddito in Azerbaigian. I facilitatori del Centro di ricerca e formazione (REC) hanno ricevuto formazione e guida sulla realizzazione e sul monitoraggio dell'intervento. Il manuale sull’educazione finanziaria e l’imprenditorialità per i bambini in età scolare è stato tradotto e adattato in collaborazione con Junior Achievement-Azerbaijan e testato nello studio precedente. Il dottor Ssewamala, Co-I, fornirà ulteriore formazione e guida al personale REC coinvolto nella fornitura e nel monitoraggio dell'intervento economico.

      Poiché questo studio metterà alla prova l’efficacia di ciascuna componente dell’intervento separatamente e non come un insieme, in questa fase la formazione sul risparmio e sulla pianificazione finanziaria sarà offerta separatamente, non integrata con sessioni di rafforzamento familiare, perché a causa della natura degli studi MOST, alcune famiglie riceveranno solo uno di questi componenti dell'intervento, mentre gli altri riceveranno entrambi i componenti.

   3. Mentoring: dopo aver completato il curriculum e aperto un conto CDA, ogni famiglia parteciperà anche a sessioni mensili di mentoring fornite da facilitatori economici, per fornire supporto, guida e discutere eventuali difficoltà che ciascuna famiglia potrebbe incontrare nel realizzare il proprio piano finanziario e di risparmio individuale. Attraverso le sessioni di mentoring, ai bambini e a chi si prende cura di loro verranno fornite indicazioni e informazioni su come utilizzare ciò che hanno imparato durante le sessioni di educazione finanziaria per mantenere il proprio conto bancario, costruire il loro rapporto con l'istituto bancario e continuare ad accumulare risorse oltre lo scopo dello studio. I facilitatori delle sessioni di educazione finanziaria fungeranno anche da mentori per la componente di mentoring dell’intervento di empowerment economico.

   I mentori saranno responsabili della gestione delle conversazioni tra gli operatori sanitari e i bambini sull’utilizzo dei conti bancari e sulla gestione delle finanze. I mentori saranno preparati a gestire conversazioni difficili sul denaro, poiché questo può essere un argomento delicato per le famiglie. Durante lo studio, i mentori saranno disponibili per supportare le famiglie mentre affrontano discussioni su denaro e relazioni. Le famiglie condivideranno i propri estratti conto personali con il team di studio durante le sessioni di mentoring e, in base a tale importo, i fondi verranno aggiunti ai conti di risparmio abbinati a un tasso di 2:1 fino a 34 AZ manat (20 USD). I mentori utilizzeranno uno strumento di pianificazione delle sessioni di mentoring per guidare le sessioni di mentoring e supportare la famiglia mentre salva e gestisce i propri obiettivi finanziari. Questo strumento non verrà utilizzato come strumento di raccolta dati. Nel caso in cui i mentori/facilitatori scelgano di terminare la loro partecipazione allo studio, altri mentori/facilitatori consenzienti lavoreranno con le diadi genitore-figlio. I mentori avranno inoltre la responsabilità di ricordare ai partecipanti la scadenza per spendere i fondi abbinati e di avvisare di spendere i fondi prima della scadenza del periodo di tempo.

3. Servizi di salute mentale incentrati sul trauma: le famiglie assegnate a questo intervento riceveranno assistenza di salute mentale incentrata sul trauma secondo il quadro di attaccamento, regolamentazione e competenza (ARC). I servizi includono una valutazione clinica eseguita da uno psichiatra, lo sviluppo di un piano di assistenza individuale e il collegamento con il medico assegnato (ad esempio, uno psicologo infantile, uno psichiatra infantile o altri specialisti di salute mentale) per ricevere i servizi di salute mentale corrispondenti, informati dall'ARC. ARC è una struttura flessibile con componenti fondamentali incentrata sulla psicoeducazione, sulla gestione degli affetti del caregiver e sulle routine per gestire efficacemente le esperienze emotive e fisiologiche. Ciò includerà 12 sessioni individuali fornite da medici del Centro nazionale di salute mentale (NMHC), che hanno ricevuto formazione e utilizzano questa modalità in una precedente R01. I medici NMHC che erogano l'intervento non saranno coinvolti nelle attività di ricerca. Il gruppo di ricerca (ad esempio, assistenti di ricerca, coordinatore del progetto) sarà responsabile di indirizzare i partecipanti allo studio che sono stati randomizzati a questa condizione ai servizi di salute mentale. Se, dopo la revisione da parte di un medico esperto, gli obiettivi del trattamento non sono stati raggiunti, i servizi possono essere estesi.

Randomizzazione:

Le diadi di caregiver idonee e consenzienti saranno randomizzate in una delle otto condizioni sperimentali. Il PI estrarrà cifre casuali per assegnare in ordine le 8 condizioni sperimentali all'interno di ciascuna città. Dato che due interventi (rafforzamento familiare ed economico) sono basati sul gruppo, la randomizzazione sarà eseguita in coorti composte da 5 famiglie. Dopo che le prime cinque famiglie sono state reclutate, la coorte viene chiusa e questo gruppo riceverà la prima condizione sperimentale ordinata (ad esempio, solo intervento economico del Gruppo n. 7). Per ridurre al minimo qualsiasi coercizione a partecipare allo studio solo per motivi finanziari, i partecipanti idonei e consenzienti saranno informati sulla condizione di intervento randomizzato al completamento dell'intervista di base.

Il gruppo di controllo (nessun intervento) avrà accesso a partecipare a uno qualsiasi dei programmi (esclusa l'apertura di un Conto per lo sviluppo del bambino (CDA) due anni dopo l'inizio dello studio.

Valutazione:

I giovani e gli operatori sanitari parteciperanno a sondaggi di follow-up di base, a 1 anno e a 2 anni per valutare i risultati e le variabili mediatrici. I sondaggi elettronici tramite Qualtrics saranno somministrati da assistenti di ricerca sia ai giovani che agli operatori sanitari e richiederanno circa 50 minuti. Alla fine di ogni sessione di intervento, i partecipanti completeranno anche un sondaggio sulla misurazione del processo comprendente informazioni sul feedback, sulla soddisfazione e sull'utilità percepita dei partecipanti. Le valutazioni verteranno sui risultati del bambino (socio-emotivi, comportamentali), sui mediatori (relazioni caregiver-bambino, disagio genitoriale, stress genitoriale, benessere economico) e sui moderatori (esperienze infantili avverse, caratteristiche socio-demografiche).

Infine, i partecipanti completeranno le interviste qualitative di follow-up post-intervento 12 mesi dopo l'inizio dello studio di ricerca. Le domande per questa intervista non sono state ancora sviluppate. Le guide per le interviste saranno sviluppate sulla base dei risultati della prima fase dello studio. Il PI presenterà una modifica al protocollo IRB prima dell'inizio delle interviste qualitative, delineando le procedure, il consenso e le procedure di somministrazione.