Validación multicéntrica europea de pcavision: un estudio de precisión diagnóstico frente a cabeza que compara la ultrasonido transrectal multiparamétrico con la RM para detección clínicamente significativa del cáncer de próstata (PCaVISTA)

Justificación La incidencia de cáncer de próstata (PCA) ha aumentado a lo largo de los años. Para diagnosticar PCA, se requiere confirmación histopatológica. Actualmente están disponibles diferentes vías de diagnóstico. Las biopsias sistemáticas han sido durante mucho tiempo la piedra angular en el estudio de diagnóstico de hombres sospechosos de cáncer de próstata. Sin embargo, las biopsias sistemáticas pueden conducir a un diagnóstico sub-diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente significativo (CSPCA), y cada biopsia está asociada con el riesgo de infección y otros efectos secundarios.

En la vía de resonancia magnética (MRI), las biopsias dirigidas solo se realizan cuando se detectan lesiones sospechosas en MRI. La vía de la resonancia magnética detecta deliberadamente menos cánceres de próstata clínicamente insignificantes (CIPCA), pero tiene una mayor sensibilidad para CSPCA y una mayor precisión de localización de regiones sospechosas. La estrategia basada en MRI ahora se recomienda como la investigación de primera línea. Sin embargo, las sensibilidades y especificidades informadas para la resonancia magnética varían ampliamente entre los estudios, lo que puede atribuirse a diferencias en los equipos de resonancia magnética, diseño de estudio, calidad de referencia estándar y variabilidad entre observadores. Además, la resonancia magnética tiene una disponibilidad limitada y es una modalidad de imagen costosa y que requiere mucho tiempo.

La ecografía transrectal (TRU), que está ampliamente disponible, más rentable y familiar para los urólogos, puede ofrecer una alternativa válida. En una vía de diagnóstico basada en ultrasonido, la ecografía mejorada en contraste 3D (CEUS) combinada con imágenes de dispersión de ultrasonido de contraste (CUDI) se centra en detectar cambios angiogenéticos en la arquitectura microvascular para localizar las lesiones sospechosas para PCA, seguido de biopsias específicas para la confirmación histológica.

PCAVISION es un paquete de software diseñado para respaldar el diagnóstico de CSPCA integrando el modo B 3D, la elastografía de onda de corte 3D (SWE) y los escaneos CEUS 4D. El algoritmo de pcavision se entrenó en una cohorte de 252 pacientes que usan patología de prostatectomía como estándar de referencia, y 83 pacientes "negativos" (sin lesiones de resonancia magnética sospechosa o biopsias de próstata positivas). La validación interna mostró una sensibilidad y especificidad de 0.82 y 0.82, respectivamente. Estos resultados llevaron a una primera investigación clínica prospectiva en los Países Bajos para demostrar la no inferioridad en comparación con la vía basada en MRI (NCT06281769). Ese ensayo prospectivo inicial tuvo como objetivo comparar las dos vías de diagnóstico en pacientes sin tratamiento previo con biopsia en condiciones estrechamente controladas (por ejemplo, MRI 3T, biopsias transperineales y orientación cognitiva o fusión utilizando el software MIM). Sin embargo, estas condiciones no son generalizables en Europa, donde se usan intercambiablemente 1.5T y 3T MRI, tanto los enfoques de biopsia transperineal como transrectal, y se utilizan varios sistemas de fusión. Además, el estudio anterior excluyó a los pacientes en vigilancia activa (AS) y aquellos con biopsias negativas previas, que representan una porción sustancial de la demanda de diagnóstico de PCA y guía de biopsia.

El objetivo del ensayo europeo de cabeza a cabeza descrito en este protocolo es comparar la precisión diagnóstica de dos vías de imágenes diferentes para detectar CSPCA en un entorno europeo más amplio y generalizable: (1) la vía de biopsia dirigida a pcavision y (2) la vía biopsia dirigida por MRI. El ensayo tiene como objetivo demostrar la no inferioridad de la vía de pcavisión en comparación con la vía de resonancia magnética en dos cohortes: (1) pacientes negativos sin tratamiento previo y negativo de biopsia y (2) pacientes sometidos a vigilancia activa. Se utilizará un diseño completamente emparejado. La versión 1.1 actualizada se empleará en este estudio, incorporando mejoras para reducir escaneos inutilizables y mejorar la precisión del diagnóstico y la experiencia del usuario.

Objetivo

El objetivo principal es demostrar la no inferioridad de la detección de CSPCA en biopsias dirigidas guiadas por imágenes de pcavision (vía pcavision) en comparación con biopsias dirigidas guiadas por MRI (vía de resonancia magnética) en dos cohortes de pacientes distintos:

1. Pacientes con biopsia sin tratamiento previo y negativo previo
2. Los pacientes bajo vigilancia activa (AS) PCA clínicamente significativa (CSPCA) se definen como grupo de grado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) (GG) ≥ 2 en cualquier núcleo de biopsia obtenido de una lesión.

Los objetivos secundarios incluyen:

1. Comparando la proporción de participantes en quienes las biopsias dirigidas podrían omitirse de manera segura en la ruta de Pcavision versus la vía de la resonancia magnética. La omisión segura se define como no lesiones identificadas para la biopsia dirigida por PCAVISION y no CSPCA detectadas por biopsias sistemáticas o dirigidas por MRI.

2. Realizar la misma comparación de diagnóstico en diferentes definiciones de CSPCA, que incluyen:

   • ISUP ≥ 3
   • ISUP ≥ 2 con crecimiento cribiforme y/o carcinoma intraductal (CR/IDC)
   • ISUP = 1
3. Comparando el número de participantes para quienes Pcavision o MRI produjeron una calidad de imagen insuficiente.

4. Calcular las tasas de detección de CSPCA en subgrupos específicos:

   • Hombres tratados con inhibidores de 5-alfa reductasa (5-ARI) durante ≥3 meses
   • Hombres con antecedentes de cirugía de próstata para síntomas del tracto urinario inferior (LUT)
   • Pacientes con biopsia y negativa previa que excluyen a aquellos con un tratamiento de 5-ARI o con antecedentes de cirugía de próstata
   • Como pacientes que excluyen a aquellos con un tratamiento de 5-ARI o con diseño de historial de cirugía de próstata, este es un estudio prospectivo de precisión diagnóstica que utiliza un diseño totalmente emparejado. Población de estudio El estudio incluirá hombres de 18 años o más que están programados para la resonancia magnética de la próstata debido a un examen rectal digital (DRE) sospechoso y/o PSA elevado, o como parte del seguimiento de vigilancia activa rutinaria.

Intervención

Todos los participantes se someterán a ambos:

• Imágenes de ultrasonido multiparamétrico (MPU) 3D usando pcavision
• MRI multiparamétrica Las lesiones sospechosas se identificarán independientemente en cada modalidad. Si se detectan lesiones, las biopsias dirigidas se realizarán en función de los hallazgos.

Procedimiento de biopsia:

• Si se detecta una lesión: 3 biopsias dirigidas
• Si dos lesiones: 3 biopsias por lesión (6 en total)
• Si se biopsiarán tres o más lesiones: 2 lesiones seleccionadas (3 biopsias por lesión)

Criterios de selección:

• Para MRI: PI-RADS puntaje y tamaño de la lesión
• Para pcavision: la probabilidad de CSPCA predicha y el tamaño de la lesión se realizará un máximo de 6 biopsias por técnica de imagen (máximo 12 biopsias impulsadas por el estudio por participante). Esto no incluye biopsias sistemáticas, que pueden realizarse de acuerdo con el estándar de atención en el centro participante. Todas las biopsias se realizarán durante una sola visita.

El punto final del estudio principal El punto final principal es la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo (GG ≥ 2) basado en el examen histopatológico de biopsias dirigidas. El estudio tiene como objetivo demostrar que la detección del uso de la vía de pcavision no es inferior a la detección utilizando la vía de resonancia magnética dentro de un margen de no inferioridad predefinido de 5 puntos porcentuales para ambas cohortes de pacientes.

La carga, los riesgos y los beneficios en la mayoría de los centros participantes, la atención clínica actual implica biopsias dirigidas por resonancia magnética y posiblemente sistemática. Estas prácticas de atención permanecerán sin cambios en el estudio. Las biopsias sistemáticas no forman parte de la comparación formal de cabeza a cabeza entre MRI y Pcavision.

Los beneficios potenciales para los participantes incluyen la detección de cánceres adicionales que la resonancia magnética puede perderse. Los resultados más amplios del estudio pueden ayudar a expandir el acceso a imágenes de diagnóstico efectivas, especialmente en entornos con disponibilidad de resonancia magnética limitada.

Se pueden requerir biopsias específicas adicionales en base a los hallazgos de Pcavision, que conllevan riesgos menores como infección o sangrado. El uso del agente de contraste de ultrasonido puede plantear riesgos mínimos y raros, típicamente transitorios y suaves. En general, la carga y el riesgo asociados con la participación se consideran bajos.