Comparación del vendaje en el edema de la mano (Hand bandage)

Objetivos del estudio

Este estudio tiene un objetivo principal y dos objetivos secundarios. El objetivo principal es averiguar qué vendaje es más efectivo en el tratamiento del edema manual en pacientes ortopédicos. El vendaje de estiramiento corto se comparará con el vendaje de alto estiramiento, y este último se usa más comúnmente. La efectividad del vendaje en el tratamiento del edema manual se demuestra por su capacidad para reducir el volumen de la mano afectada. El primer objetivo secundario es investigar la percepción subjetiva de los pacientes con respecto al impacto que el edema manual y la aplicación del vendaje pueden tener en la función y la apariencia estética de la mano, el rendimiento de los ADL y la calidad de vida. El estudio se lleva a cabo dando a los pacientes participantes una entrevista semiestructurada específica. El segundo objetivo secundario es medir la ROM de la articulación pasiva de la muñeca y los cinco dedos de la mano: metacarpofalángeo, interfalangeal proximal, interfalángico distal. Esto se realiza para evaluar cualquier mejora en la ROM de articulación pasiva entre antes y después de la aplicación de los vendajes, lo que debería seguir la reducción en el edema de la mano causada por las vendas. La forma "cónica" del dedo es muy adecuada para evaluar la efectividad de un vendaje. Si la tensión de las vendas es la misma, la presión distal es mayor que la presión proximal (Ley de Laplace: la presión es inversamente proporcional al radio de curvatura y proporcional a la tensión). Esto reduce la posibilidad de errores de error causados ​​por la aplicación incorrecta del vendaje. Además, el movimiento de los dedos y la mano, requerido para los pacientes en el estudio realizando un programa de ejercicio específico en el hogar, además de promover picos de presión que favorecen el avance de los líquidos, permite la normalización de la tensión de las bobinas de la venda.

Diseño de estudio

El diseño del estudio identificado es un ensayo aleatorizado y controlado con cruce (ECA con cruce). El estudio es multicéntrico y no tiene un propósito comercial (sin ganancias). Los pacientes con edema manual que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión se incluirán y luego se aleatorizarán en los dos grupos de estudio.

Aleatorización

Los pacientes en este estudio serán aleatorizados en una relación 1: 1, mediante aleatorización simple, en los siguientes dos grupos: grupo A-experimental (vendaje de estroch corto durante las primeras 24 horas, vendaje de alto estrago durante las siguientes 24 horas); Grupo B-Control (vendaje de alto estiramiento durante las primeras 24 horas, vendaje de estiramiento corto durante las próximas 24 horas).

El procedimiento de aleatorización se realiza con la plataforma RedCap.

Cross

Este estudio es un cruce ya que cada paciente recibe ambos tipos de vendas, independientemente del grupo al que pertenecen. El cruce permite reducir el tamaño de la muestra y aún así obtener resultados estadísticamente significativos. Lo único que cambia entre el grupo experimental y el grupo de control es el momento de la aplicación de los dos tipos diferentes de vendaje: los materiales utilizados, los procedimientos y las evaluaciones realizadas son los mismos en ambos grupos.

Estudio cegado

Este estudio está cegado porque el paciente y el asesor de resultados están cegados al tipo de vendaje utilizado (estiramiento alto o corto) y, por lo tanto, al grupo al que pertenece el paciente (experimental o control). El paciente no sabe qué tipo de vendaje se está aplicando, ya que el fisioterapeuta que aplica el vendaje no le dice al paciente qué tipo de vendaje se está utilizando. El evaluador de punto final tampoco sabe qué tipo de vendaje lleva el paciente, ya que no está presente cuando el paciente está vendado y realiza su evaluación con la mano no unida del paciente. De hecho, su fisioterapeuta instruye explícitamente a cada paciente en el estudio para eliminar el vendaje por su cuenta aproximadamente 30 minutos antes del examen. Además, tanto el paciente como el evaluador de punto final se mantienen separados del proceso de aleatorización y del grupo de pacientes (grupo A o B).

Entorno de estudio

Este estudio es multicéntrico y los centros participantes son:

• UOC de recuperación funcional y rehabilitación del Hospital Alto Vicentino.
• Clínica profesional "Elena Lanfranchi".
• Policlínico fisiomed.

Puntos finales del estudio

1. Volumen de la mano edematosa, medida por la volumetría de Valgrado.
2. ROM pasiva (rango de movimiento) de las muñecas y los cinco dedos de la mano edematosa (articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas).
3. Puntajes de las diferentes áreas evaluadas por la entrevista semiestructurada.

Variables del estudio

Las variables dependientes corresponden a los puntos finales enumerados anteriormente. La variable independiente está representada por el tipo de vendaje manual aplicado.

Factores protectores

Los factores de protección están representados por:

• La persona que realiza los tratamientos es diferente de la persona que realiza la evaluación.
• La persona que realiza el examen no sabe qué tipo de vendaje lleva el paciente.
• El paciente mismo no sabe qué tipo de vendaje llevaba puesto.
• Los vendajes se aplican de la misma manera en ambos grupos del estudio (grupo experimental y de control).

Factores de riesgo

Cada unidad de la muestra recibe dos vendas diferentes, uno tras otro, sin un descanso en el medio. Un posible factor de riesgo es que el primer aderezo aplicado puede causar una mayor reducción en el volumen de la mano que el segundo aderezo aplicado (que se aplica a una mano que ya ha experimentado una reducción en el edema del aderezo anterior).

Sin lavado en el estudio

La reducción dependiente del tiempo en la presión ejercida por los vendajes de estiramiento corto es un fenómeno bien conocido y está relacionada con la disminución en el volumen de la parte del cuerpo vendado y la relajación parcial de las vendas. (Damstra R.J., Brouwer E.R. et al.) Esta caída significativa y rápida en la presión con vendajes de estiramiento corto significa que el vendaje debe reemplazarse diariamente en la fase inicial de la terapia de compresión. (Todd M.) Esta información justifica la falta de necesidad de permitir una cierta cantidad de tiempo para transcurrir entre la aplicación de las dos vendas en el presente estudio (lavado). Cuando se aplica el segundo vendaje, el primer vendaje ya ha tenido su efecto y puede considerarse ineficaz. También consideramos esto razonable porque la presión ejercida por los vendajes de estiramiento corto ya se reduce en 1/3 30 minutos después de la aplicación, como se menciona en este estudio (Damstra R.J., Brouwer E.R. et al). La razón principal de esta rápida reducción en la presión ejercida por vendajes de estiramiento corto es la reducción (terapéutica e intencional) en el volumen de la parte del cuerpo vendado, que se logra inmediatamente después de la aplicación del vendaje tanto en los sujetos de linfoedema-afectados como sanos.

Inclinación

• Los tratamientos (vendajes) son realizados por diferentes personas. Este sesgo se eliminó porque los métodos para aplicar los vendajes se intercambiaron antes del inicio del estudio y todos los experimentadores se sometieron a entrenamiento práctico. Además, se produjo un video explicativo sobre el método correcto de aplicación de vestimenta y distribuido a todos los experimentadores.

• Presencia de pacientes con edema de diferente origen (traumático o quirúrgico), en la fase aguda (dentro de los 6 meses de trauma). Sin embargo, los estudios de literatura muestran una heterogeneidad similar de la muestra con edema de diferentes etiologías. Además, el edema no se clasifica tanto por la etiología, sino por si es agudo (dentro de los 6 meses posteriores al inicio) o crónico (más de 6 meses después del inicio).

  • Sesgo de selección: las diferencias encontradas entre los grupos experimentales y de control se reducen al llevar a cabo un estudio aleatorizado, controlado y cruzado.
  • Sesgo de medición: los diferentes centros que participan en el estudio utilizan diferentes instrumentos de medición pero cumplen con los mismos estándares. En particular, la escala utilizada es una escala de alta resolución y alta capacidad: resolución de 1 g y capacidad de 6 kg. La marca del instrumento puede variar pero no sus características, que están estandarizadas entre los diferentes centros que participan en el estudio.
  • Sesgo de rendimiento: el paciente y el evaluador de punto final son ciegos al tipo de vendaje que recibe el paciente. El investigador, por otro lado, sabe qué vendaje se usa porque él mismo lo aplica.

Herramientas de recopilación de datos

Ejercicios sugeridos a los pacientes en el estudio

Teniendo en cuenta los datos en la literatura, está claro que los efectos positivos del ejercicio activo sobre el edema no se pueden pasar por alto y que el ejercicio activo debe ser una parte integral del tratamiento. De hecho, cada paciente en el presente estudio será educado y entrenado en la ejecución correcta de tres ejercicios activos de movilización para que la mano vendada se realice en casa mientras usa el vendaje. Los tres ejercicios en cuestión son seleccionados por el fisioterapeuta del paciente a partir de los ejercicios enumerados en el programa de ejercicios desarrollado para este estudio. Estos tres ejercicios son aquellos que son más apropiados según las características clínicas del paciente. Durante las 24 horas en que se aplica la primera venda y durante las 24 horas en las que se aplica el segundo vendaje, cada paciente realiza los mismos 3 ejercicios elegidos para él por su fisioterapeuta, independientemente del tipo de vendaje y en la misma dosis. Por lo tanto, la dosis a respetar los pacientes al realizar los ejercicios es la misma en los diferentes días del estudio y es la misma para todos los pacientes: 10 repeticiones para cada ejercicio, realizando todos los ejercicios seleccionados al menos 3 veces al día, como lo sugiere (Mackin E.J.). Para fomentar el cumplimiento del tratamiento y la ejecución correcta de los ejercicios, cada paciente recibe un folleto con ilustraciones de los ejercicios propuestos. Este folleto fue creado por el experimentador específicamente para este estudio y contiene ejercicios que implican movilización activa de todas las articulaciones de los dedos y la mano como lo sugieren (dastayo P., Winter K. et al) y (Skirven T.M., Osterman A.L. et al). En el folleto, cada ejercicio se describe en términos simples y se acompaña de una fotografía en el lado que demuestra su ejecución.

Finalmente, para cada paciente en el estudio, el rendimiento de los ejercicios en el hogar se examina durante la entrevista semiestructurada, que incluye preguntas específicas sobre este tema.

Volumetría de Valgrado

La volumetría de Valgrado es una técnica para medir el volumen de manos que utiliza el principio de Archimedes y toma menos tiempo que el método volumétrico clásico. En la volumetría de Valgrado, la mano se sumerge en un recipiente lleno de agua (no al borde), que se coloca en una escala de precisión conectada a una PC que procesa los datos directamente. Este instrumento minimiza los errores de medición debido a los movimientos de las extremidades. El instrumento utilizado en el presente estudio es un equilibrio central con una capacidad de 6 kg y una sensibilidad de 1 gramo. Los resultados de este estudio (Hughes S., Lau J.) sugieren que la volumetría de Valgrado tiene la misma precisión y precisión que el método volumétrico clásico, e incluso tiene el potencial de proporcionar resultados más precisos y precisos.

Además, la volumetría de Valgrado es más rápida que el método volumétrico clásico: una sola medición del volumen de la mano con el método volumétrico clásico demora aproximadamente 45 segundos (Pellachia G.), mientras que con la volumetría de Valgrado toma aproximadamente 16 segundos. En consecuencia, esta última técnica ofrece la posibilidad de aumentar el número de mediciones volumétricas que se pueden realizar en la misma sesión, lo que aumenta el valor estadístico de la evaluación. Antes de realizar la volumetría, la mano a examinar primero debe lavarse y secarse adecuadamente, y se debe determinar el límite de inmersión en el agua. La mano a examinar se sumerge en agua hasta este límite, teniendo cuidado de no tocar el fondo y los lados del contenedor.

En el presente estudio, el límite de la inmersión de la mano en el agua se identifica como la línea imaginaria que conecta los procesos espinosos del radio y el cúbito. El siguiente procedimiento se utiliza para localizar esta línea. El paciente se sienta en una silla, la mano y el antebrazo se pronuncian y descansan sobre una mesa. El examinador coloca su dedo índice y pulgar cerca de los procesos espinosos del radio y el cúbito en el lado dorsal de la muñeca del paciente. Luego, el examinador coloca una regla en la superficie dorsal de la muñeca del paciente, distal a pero en contacto con sus dedos, y luego libera su mano (cuyo pulgar e índice se colocaron en línea con los procesos espinosos del radio y el cúbito), pero mantiene la regla en la posición previamente identificada. A continuación, el examinador estabiliza la mano del paciente en el volumen en la posición deseada para la evaluación (es decir, con el menisco del agua del volumetro en línea con la línea identificada previamente en la muñeca del paciente). Para hacer esto, el examinador apoya y estabiliza el antebrazo del paciente con sus propias manos, cuidando no tocar el fondo y los lados del contenedor con la mano del paciente y no insertar sus propias manos en el agua. Mientras el examinador se estabiliza y apoya el antebrazo del paciente como se describe, se sienta en un taburete directamente al lado del paciente y apoya sus propios codos contra sus propios muslos. Esto permite al examinador estabilizar mejor la mano del paciente en la posición deseada, reducir las oscilaciones del agua del volumetro y así aumentar la calidad estadística de la medición.

Medición de muñeca y dedos rom

La medición de la ROM de la muñeca y los dedos es esencial para un examen físico correcto y completo de la mano. (Lane J.G., Gobbi A.) Dado que el edema persistente tiene un impacto negativo directo en el rango de movimiento conjunto (ROM) y el propósito de este estudio es determinar qué abrazadera es más efectiva para tratar el edema de manos, este estudio incluye, entre otras cosas, la medición de la romana conjunta pasiva de las muñecas y cinco dedos de la mano (metacarpofalangeal, interfalangeal interfalangeal y interfalangeal pasivo interfalangeal). Esto se realiza para evaluar cualquier mejora en la ROM de articulación pasiva antes y después de la aplicación de los soportes, lo que debería resultar de la reducción en el edema de la mano causada por los soportes. Los grados de libertad evaluados para cada una de las articulaciones mencionadas son la flexión y la extensión. La medición se realiza con un goniómetro especial de dedo.

Entrevista semiestructurada

Como parte del presente estudio, se administró una entrevista semiestructurada a cada participante. Esta entrevista fue desarrollada específicamente por el experimentador para los propósitos de esta investigación, con el objetivo de explorar las percepciones subjetivas de los pacientes con respecto al impacto del edema manual y el vendaje aplicado en la función de la mano, la apariencia estética, el rendimiento de las actividades de la vida diaria (ADL) y la calidad general de la vida.

El diseño de la entrevista se basó directamente en los hallazgos de una revisión exhaustiva de la literatura científica. Investiga no solo las principales razones de la no adherencia o la interrupción de la terapia de compresión, sino también las experiencias subjetivas de los pacientes y la calidad de vida percibida durante el tratamiento con vendajes de compresión.

Las opciones de respuesta utilizadas en la entrevista reflejan las de la versión italiana validada del cuestionario de calidad de vida del linfedema (Lymqol) (Monticone M., Ferriero G. et al.). Además, algunas de las preguntas de la entrevista se adaptaron de los cuestionarios existentes en la literatura que evalúan la calidad de la vida y el impacto del edema en las personas afectadas por la afección. Finalmente, como se describió anteriormente, el estudio requiere que cada participante realice tres ejercicios activos de movilización de la mano vendada en el hogar. Para evaluar la ejecución de estos ejercicios, la entrevista semiestructurada incluye preguntas específicas que abordan este aspecto.

La entrevista se administra a cada paciente en dos puntos de tiempo separados:

Primera administración: después de la eliminación del primer vendaje y antes de la aplicación del segundo; Segunda administración: después de la eliminación de la segunda venda. Durante cada administración, las preguntas relacionadas con el vendaje se refieren específicamente a la usada en las 24 horas anteriores. Esto se explica claramente a cada paciente antes de la entrevista.

Método de aplicación de vendaje

Ambos tipos de vendajes examinados en este estudio (estrochado y alto estrach) se aplican utilizando el mismo método estandarizado, descrito de la siguiente manera. El vendaje se asegura primero con un bucle alrededor de la muñeca, que procede desde el lado radial (proceso estilloide radial, aspecto dorsal) al lado cubital (proceso estiloide cubital, aspecto dorsal), con la mano y el antebrazo en una posición pronta. Luego se pasa sobre la parte posterior de la mano hacia la falange distal del quinto dedo.

El vendaje se aplica de manera circular alrededor del dedo, colocando una sola capa que se superpone a la capa anterior por dos tercios. La superficie de la uña queda descubierta intencionalmente. Una vez que se alcanza la articulación metacarpofalángica del quinto dedo, el vendaje se pasa nuevamente sobre la parte posterior de la mano, alrededor de la muñeca, y luego se dirige hacia el cuarto dedo. Cada dedo, desde el cuarto hasta el primero, se venda utilizando el mismo método que para el quinto, siempre anclando el vendaje en la muñeca antes de pasar al siguiente dedo. La palma se deja sin banda, mientras que la superficie dorsal de la mano está completamente cubierta. Durante la aplicación, el rollo de vendaje debe permanecer en contacto con la piel en todo momento. El vendaje no debe estirarse, sino envolver suavemente alrededor de la mano, usando solo la tensión natural generada por el movimiento de rodadura. Una vez que termina el primer rollo, se aplica un segundo rollo que comienza desde la muñeca, siguiendo el mismo procedimiento.

Antes del inicio del estudio, el método de aplicación de vendaje se estandarizó y compartió entre todos los experimentadores, que también recibieron capacitación práctica. Además, se creó un video instructivo que demuestra la técnica de aplicación correcta y se distribuyó a todos los experimentadores.

Procedimientos de estudio

El estudio se realiza durante tres días consecutivos. Durante este período, cada participante, independientemente de sus grupos asignados, el mismo conjunto estandarizado de procedimientos, como se detalla a continuación:

Día 1 de tratamiento (T0)

El paciente se somete a la primera sesión de fisioterapia, que consiste en los siguientes pasos:

1. Evaluación: Medición del volumen de la mano y el rango de movimiento de la articulación (ROM) de la muñeca, así como las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de los cinco dedos, utilizando las herramientas y métodos descritos anteriormente.
2. Ejercicios terapéuticos y tratamiento de rehabilitación.
3. Aplicación del primer vendaje: el tipo de vendaje aplicado depende de la asignación de grupos del paciente (Grupo A - Experimental: vendaje de estiramiento corto; Grupo B - Control: vendaje de alto estiramiento).
4. Educación y capacitación del paciente: instrucción en el rendimiento correcto de tres ejercicios activos de movilización de manos que se llevarán a cabo en casa mientras usan el vendaje. El fisioterapeuta selecciona los tres ejercicios más apropiados para el paciente individual del programa de ejercicios estandarizado.
5. Instrucción sobre la eliminación del vendaje: el fisioterapeuta explica cómo eliminar correctamente el vendaje de forma independiente. Se le indica al paciente que elimine el vendaje 30 minutos antes de la segunda sesión de fisioterapia, programada para el día siguiente.

Día 2 de tratamiento (T1)

El paciente se somete a la segunda sesión de fisioterapia, que incluye:

1. Eliminación de la primera venda: de acuerdo con las instrucciones anteriores, el paciente elimina independientemente el vendaje 30 minutos antes de la sesión.
2. Evaluación: reevaluación del volumen de la mano y la ROM conjunta de la muñeca y los dedos, realizada como el día 1.
3. Administración de la entrevista semiestructurada: la entrevista se centra en la experiencia del paciente con el primer vendaje.
4. Ejercicios terapéuticos y tratamiento de rehabilitación.
5. Aplicación del segundo vendaje: el tipo de vendaje aplicado se basa en la asignación de grupo (Grupo A - Experimental: vendaje de alto estiramiento; Grupo B - Control: vendaje de estiramiento corto).
6. Revisión de ejercicios en el hogar: los tres ejercicios de movilización activos seleccionados previamente se revisan con el paciente.
7. Refuerzo de las instrucciones de eliminación de vendas: como el día anterior, se le indica al paciente que elimine independientemente el vendaje 30 minutos antes de la tercera sesión de fisioterapia.

Día 3 de tratamiento (T2)

El paciente asiste a la tercera sesión de fisioterapia, que incluye:

1. Eliminación de la segunda venda: como se indicó anteriormente, el paciente elimina independientemente el vendaje 30 minutos antes de la sesión.
2. Evaluación: Medición del volumen de la mano y la ROM conjunta, realizada utilizando los mismos procedimientos que en los días anteriores.
3. Administración de la entrevista semiestructurada: esta entrevista se centra en el segundo vendaje.
4. Ejercicios terapéuticos y tratamiento de rehabilitación.
5. Aplicación de un vendaje manual: el vendaje final aplicado al final de la tercera sesión se selecciona a discreción del fisioterapeuta tratante, basado en el juicio clínico. Este vendaje no es parte del protocolo de estudio.

Las evaluaciones de seguimiento de seguimiento se realizan a las 24 horas (T1) y 48 horas (T2). Cada vendaje se usa durante un período de 24 horas, y los pacientes son reevaluados en el momento de su eliminación.