Comparação de bandagem no edema de mão (Hand bandage)

Objetivos do estudo

Este estudo tem um objetivo primário e dois objetivos secundários. O objetivo principal é descobrir qual bandagem é mais eficaz no tratamento do edema manual em pacientes ortopédicos. O curto curto prazo será comparado com o curativo de alto teto, com o último sendo mais comumente usado. A eficácia do curativo no tratamento do edema manual é demonstrada por sua capacidade de reduzir o volume da mão afetada. O primeiro objetivo secundário é investigar a percepção subjetiva dos pacientes sobre o impacto que o edema da mão e a aplicação do bandagem podem ter na função e na aparência estética da mão, desempenho das ADLs e qualidade de vida. O estudo é realizado dando aos pacientes participantes uma entrevista semiestruturada específica. O segundo objetivo secundário é medir a ROM da articulação passiva do punho e os cinco dedos da mão: metacarpofalângue, interfalângue proximal, interfalângue distal proximal. Isso é realizado para avaliar qualquer melhoria na ROM articular passiva entre a aplicação antes e depois das ataduras, o que deve seguir a redução no edema manual causada pelas ataduras. A forma "cônica" do dedo é adequada para avaliar a eficácia de um curativo. Se a tensão das bandagens for a mesma, a pressão distal é maior que a pressão proximal (a lei de Laplace: a pressão é inversamente proporcional ao raio de curvatura e proporcional à tensão). Isso reduz a possibilidade de erros de erro causados ​​pela aplicação incorreta do curativo. Além disso, o movimento dos dedos e da mão, necessário para os pacientes do estudo, realizando um programa de exercícios específicos em casa, além de promover picos de pressão que favorecem o avanço do fluido, permite a normalização da tensão das bobinas do curativo.

Desenho do estudo

O desenho identificado do estudo é um estudo randomizado e controlado com cruzamento (ECR com cruzamento). O estudo é multicêntrico e não tem fins comerciais (sem lucro). Pacientes com edema manual que atendem aos critérios de inclusão e exclusão serão incluídos e depois randomizados nos dois grupos de estudo.

Randomização

Os pacientes deste estudo serão randomizados em uma proporção de 1: 1, por randomização simples, nos dois grupos a seguir: Grupo A-Experimental (curto curto curta-metragem nas primeiras 24 horas, bandagem de alta tensão nas próximas 24 horas); Grupo B-Controle (curativo de alto teto nas primeiras 24 horas, curto curto-ré nas próximas 24 horas).

O procedimento de randomização é realizado com a plataforma RedCap.

Cruzado

Este estudo é um cruzamento, pois cada paciente recebe os dois tipos de ataduras, independentemente do grupo ao qual pertencem. A transferência possibilita reduzir o tamanho da amostra e ainda obter resultados estatisticamente significativos. A única coisa que muda entre o grupo experimental e o grupo controle é o momento da aplicação dos dois tipos diferentes de bandagem: os materiais utilizados, os procedimentos e as avaliações realizados são os mesmos nos dois grupos.

Estude o cegamento

Este estudo está cego porque o paciente e o avaliador de resultados estão cegos para o tipo de curativo usado (alongamento alto ou curto) e, portanto, o grupo ao qual o paciente pertence (experimental ou controle). O paciente não sabe que tipo de bandagem está sendo aplicado, pois o fisioterapeuta que aplica o curativo não diz ao paciente que tipo de bandagem está sendo usada. O avaliador de terminais também não sabe que tipo de bandagem o paciente está usando, pois ele não está presente quando o paciente é enfaixado e realiza sua avaliação com a mão não ligada do paciente. De fato, cada paciente no estudo é explicitamente instruído por seu fisioterapeuta a remover o curativo por conta própria aproximadamente 30 minutos antes do exame. Além disso, o paciente e o avaliador de terminais são mantidos separados do processo de randomização e do grupo de pacientes (Grupo A ou B).

Cenário do estudo

Este estudo é multicêntrico e os centros participantes são:

• UOC de recuperação funcional e reabilitação do Hospital Alto Vicentino.
• Clínica Profissional "Elena Lanfranchi".
• Policlínica Fisiomed.

Terminais do estudo

1. Volume da mão edematosa, medida pela volumetria de Valgrado.
2. ROM passiva (amplitude de movimento) dos pulsos e os cinco dedos da mão edematosa (articulações metacarpofalângicas e interfalângicas).
3. Pontuações das diferentes áreas avaliadas pela entrevista semiestruturada.

Variáveis ​​do estudo

As variáveis ​​dependentes correspondem aos pontos de extremidade listados acima. A variável independente é representada pelo tipo de curativo manual aplicado.

Fatores de proteção

Os fatores de proteção são representados por:

• A pessoa que realiza os tratamentos é diferente da pessoa que realiza a avaliação.
• A pessoa que realiza o exame não sabe que tipo de bandagem o paciente está usando.
• O próprio paciente não sabe que tipo de bandagem ele estava usando.
• As bandagens são aplicadas da mesma maneira nos dois grupos do estudo (grupo experimental e controle).

Fatores de risco

Cada unidade da amostra recebe duas bandagens diferentes, uma após a outra, sem um intervalo de tempo. Um possível fator de risco é que o primeiro curativo aplicado pode causar uma redução maior no volume da mão do que o segundo curativo aplicado (que é aplicado a uma mão que já experimentou uma redução no edema do curativo anterior).

Sem lavagem no estudo

A redução dependente do tempo na pressão exercida por bandagens de curta duração é um fenômeno bem conhecido e está relacionado à diminuição do volume da parte do corpo enfaixada e ao relaxamento parcial das ataduras. (Damstra R.J., Brouwer E.R. et al.) Essa queda significativa e rápida na pressão com bandagens de curta duração significa que o curativo deve ser substituído diariamente na fase inicial da terapia de compressão. (Todd M.) Essas informações justificam a falta de necessidade de permitir uma certa quantidade de tempo para transmitir entre a aplicação dos dois bandagens no presente estudo (lavagem). Quando o segundo curativo é aplicado, a primeira bandagem já teve seu efeito e pode ser considerada ineficaz. Também consideramos isso razoável porque a pressão exercida por bandagens de curta duração já é reduzida em 1/3 de 30 minutos após a aplicação, como mencionado neste estudo (Damstra R.J., Brouwer E.R. et al). A principal razão para essa rápida redução na pressão exercida por ataduras de curto-setor é a redução (terapêutica e intencional) no volume da parte do corpo enfaixada, que é alcançada imediatamente após a aplicação da bandagem em ambos os indivíduos linfedema afetados e saudáveis.

Viés

• Os tratamentos (bandagens) são realizados por pessoas diferentes. Esse viés foi eliminado porque os métodos para aplicar as ataduras foram trocados antes do início do estudo e todos os experimentadores foram submetidos ao treinamento prático. Além disso, um vídeo explicativo sobre o método correto de aplicação de vestir foi produzido e distribuído a todos os experimentadores.

• Presença de pacientes com edema de origem diferente (traumático ou cirúrgico), na fase aguda (dentro de 6 meses após o trauma). No entanto, os estudos da literatura mostram uma heterogeneidade semelhante da amostra com edema de diferentes etiologias. Além disso, o edema é classificado não tanto por etiologia, mas se é agudo (dentro de 6 meses após o início) ou crônico (mais de 6 meses após o início).

  • Viés de seleção: As diferenças encontradas entre os grupos experimental e controle são reduzidas ao realizar um estudo randomizado, controlado e cruzado.
  • Viés de medição: Os diferentes centros que participam do estudo usam diferentes instrumentos de medição, mas atendem aos mesmos padrões. Em particular, a escala usada é uma escala de alta resolução e alta capacidade: resolução de 1 g e capacidade de 6 kg. A marca do instrumento pode variar, mas não suas características, padronizadas entre os diferentes centros que participam do estudo.
  • Viés de desempenho: o paciente e o avaliador de terminais são cegos para o tipo de bandagem que o paciente recebe. O investigador, por outro lado, sabe qual curativo é usado porque ele mesmo aplica.

Ferramentas de coleta de dados

Exercícios sugeridos aos pacientes no estudo

Considerando os dados da literatura, fica claro que os efeitos positivos do exercício ativo no edema não podem ser negligenciados e que o exercício ativo deve ser parte integrante do tratamento. De fato, cada paciente no presente estudo será educado e treinado na execução correta de três exercícios ativos de mobilização para que a mão enfaixada seja realizada em casa enquanto usava o curativo. Os três exercícios em questão são selecionados pelo fisioterapeuta do paciente dos exercícios listados no programa de exercícios desenvolvido para este estudo. Esses três exercícios são aqueles que são mais apropriados com base nas características clínicas do paciente. Durante as 24 horas em que o primeiro curativo é aplicado e durante as 24 horas em que o segundo curativo é aplicado, cada paciente realiza os mesmos 3 exercícios escolhidos para ele por seu fisioterapeuta, independentemente do tipo de curativo e da mesma dosagem. Portanto, a dose a ser respeitada pelos pacientes ao realizar os exercícios é a mesma nos diferentes dias do estudo e é a mesma para todos os pacientes: 10 repetições para cada exercício, realizando todos os exercícios selecionados pelo menos 3 vezes por dia, conforme sugerido por (Mackin E.J.). Para incentivar a conformidade com o tratamento e a execução correta dos exercícios, cada paciente recebe um livreto com ilustrações dos exercícios propostos. Este livreto foi criado pelo pesquisador especificamente para este estudo e contém exercícios que envolvem a mobilização ativa de todas as articulações dos dedos e da mão, conforme sugerido por (Lastayo P., Winter K. et al) e (Skirven T.M., Osterman A.L. et al). No livreto, cada exercício é descrito em termos simples e acompanhado por uma fotografia ao lado, demonstrando sua execução.

Finalmente, para cada paciente no estudo, o desempenho dos exercícios em casa é examinado durante a entrevista semiestruturada, que inclui perguntas específicas sobre esse tópico.

Volumetria de Valgrado

A volumetria de Valgrado é uma técnica para medir o volume da mão que usa o princípio de Archimedes e leva menos tempo do que o método volumétrico clássico. Na volumetria de Valgrado, a mão é imersa em uma embarcação cheia de água (não à borda), que é colocada em uma escala de precisão conectada a um PC que processa os dados diretamente. Este instrumento minimiza os erros de medição devido aos movimentos dos membros. O instrumento usado no presente estudo é um equilíbrio central com capacidade de 6 kg e sensibilidade de 1 grama. Os resultados deste estudo (Hughes S., Lau J.) sugerem que a volumetria de Valgrado tem a mesma precisão e precisão que o método volumétrico clássico e até tem o potencial de fornecer resultados mais precisos e precisos.

Além disso, a volumetria do valgrado é mais rápida que o método volumétrico clássico: uma única medição do volume da mão com o método volumétrico clássico leva cerca de 45 segundos (Pellachia G.), enquanto a volumetria de valgrado leva cerca de 16 segundos. Consequentemente, essa última técnica oferece a possibilidade de aumentar o número de medições volumétricas que podem ser realizadas na mesma sessão, aumentando assim o valor estatístico da avaliação. Antes de executar a volumetria, a mão a ser examinada deve primeiro ser adequadamente lavada e seca, e o limite de imersão na água deve ser determinado. A mão a ser examinada é então imersa na água até esse limite, tomando cuidado para não tocar no fundo e nas laterais do recipiente.

No presente estudo, o limite da imersão nas mãos na água é identificado como a linha imaginária que conecta os processos espinhos do raio e da ulna. O procedimento a seguir é usado para localizar esta linha. O paciente fica sentado em uma cadeira, mão e antebraço são pronados e descansam em uma mesa. O examinador coloca o dedo indicador e o polegar perto dos processos espinhosos do raio e da ulna no lado dorsal do pulso do paciente. O examinador então coloca um governante na superfície dorsal do pulso do paciente, distal para, mas em contato com os dedos, e depois libera a mão (cujo polegar e dedo indicador foram posicionados alinhados com os processos espinhosos do raio e ulna), mas mantém o governante na posição anteriormente identificada. Em seguida, o examinador estabiliza a mão do paciente no voluméter na posição desejada para avaliação (isto é, com o menisco da água do voluméter, de acordo com a linha anteriormente identificada no pulso do paciente). Para fazer isso, o examinador apóia e estabiliza o antebraço do paciente com as próprias mãos, tomando cuidado para não tocar no fundo e nas laterais do recipiente com a mão do paciente e não inserir suas próprias mãos na água. Enquanto o examinador se estabiliza e apóia o antebraço do paciente, conforme descrito, ele se senta em um banquinho diretamente ao lado do paciente e apoia seus próprios cotovelos contra suas próprias coxas. Isso permite que o examinador estabilize melhor a mão do paciente na posição desejada, reduza as oscilações da água do voluméter e, assim, aumente a qualidade estatística da medição.

Medição da ROM de pulso e dedos

A medição da ROM do pulso e dos dedos é essencial para um exame físico correto e completo da mão. (Lane J.G., Gobbi A.) Como o edema persistente tem um impacto negativo direto na amplitude de movimento articular (ROM) e o objetivo deste estudo é determinar qual manípulo é mais eficaz no tratamento de edema manual, este estudo inclui, entre outras coisas, a medição da ROM passiva do punho e os cinco dedos da mão (metaCarpofalangereal, intereal, intereal, intereal. Isso é feito para avaliar quaisquer melhorias na ROM conjunta passiva antes e após a aplicação dos suportes, o que deve resultar da redução no edema manual causado pelos suportes. Os graus de liberdade avaliados para cada uma das articulações mencionadas são flexão e extensão. A medição é realizada com um goniômetro de dedo especial.

Entrevista semiestruturada

Como parte do presente estudo, uma entrevista semiestruturada foi administrada a cada participante. Esta entrevista foi desenvolvida especificamente pelo pesquisador para os propósitos desta pesquisa, com o objetivo de explorar as percepções subjetivas dos pacientes sobre o impacto do edema da mão e a bandagem aplicada na função manual, a aparência estética, o desempenho das atividades de vida diária (ADLs) e a qualidade de vida geral.

O design da entrevista foi baseado diretamente nas descobertas de uma revisão abrangente da literatura científica. Ele investiga não apenas as principais razões para a não adesão ou descontinuação da terapia de compressão, mas também as experiências subjetivas dos pacientes e a qualidade de vida percebida durante o tratamento com bandagens de compressão.

As opções de resposta usadas na entrevista refletem as da versão italiana validada do Questionário de Qualidade de Vida do Linfedema (Lymqol) (Monticone M., Ferriero G. et al.). Além disso, algumas das perguntas da entrevista foram adaptadas dos questionários existentes na literatura que avaliam a qualidade de vida e o impacto do edema nos indivíduos afetados pela condição. Finalmente, como descrito anteriormente, o estudo exige que cada participante realize três exercícios ativos de mobilização da mão enfaixada em casa. Para avaliar a execução desses exercícios, a entrevista semiestruturada inclui perguntas específicas que abordam esse aspecto.

A entrevista é administrada a cada paciente em dois momentos separados:

Primeira Administração: após a remoção do primeiro curativo e antes da aplicação do segundo; Segunda administração: após a remoção do segundo curativo. Durante cada administração, as perguntas relacionadas ao curativo se referem especificamente à usada nas 24 horas anteriores. Isso é claramente explicado a cada paciente antes da entrevista.

Método de aplicação de bandagem

Ambos os tipos de bandagens examinados neste estudo (de altura curto e de alta tensão) são aplicados usando o mesmo método padronizado, descrito da seguinte maneira. O curativo é protegido pela primeira vez com um loop ao redor do pulso, passando do lado radial (processo estilóide radial, aspecto dorsal) até o lado ulnar (processo estilóide ulnar, aspecto dorsal), com a mão e o antebraço em uma posição pronunciada. É então passada sobre a parte de trás da mão em direção à falange distal do quinto dedo.

O curativo é aplicado de maneira circular ao redor do dedo, colocando uma única camada que se sobrepõe à camada anterior por dois terços. A superfície da unha é intencionalmente deixada descoberta. Uma vez que a articulação metacarpofalângica do quinto dedo é alcançada, o curativo é passado novamente sobre a parte de trás da mão, ao redor do pulso e depois direcionado para o quarto dedo. Cada dedo, do quarto ao primeiro, é enfaixado usando o mesmo método do quinto, sempre ancorando o curativo no pulso antes de se mudar para o próximo dedo. A palma é deixada sem bandeira, enquanto a superfície dorsal da mão é completamente coberta. Durante a aplicação, o rolo de bandagem deve permanecer em contato com a pele o tempo todo. O curativo não deve ser esticado, mas gentilmente enrolado na mão, usando apenas a tensão natural gerada pelo movimento do rolamento. Quando o primeiro rolo terminar, um segundo rolo é aplicado a partir do pulso, seguindo o mesmo procedimento.

Antes do início do estudo, o método de aplicação de bandagem foi padronizado e compartilhado entre todos os experimentadores, que também receberam treinamento prático. Além disso, um vídeo instrucional demonstrando a técnica de aplicação correta foi criada e distribuída a todos os experimentadores.

Procedimentos de estudo

O estudo é realizado em três dias consecutivos. Durante esse período, cada participante, que não é considerado, de seu grupo atribuído, sobe o mesmo conjunto padronizado de procedimentos, conforme detalhado abaixo:

Dia 1 do tratamento (T0)

O paciente sofre a primeira sessão de fisioterapia, que consiste nas seguintes etapas:

1. Avaliação: Medição do volume da mão e amplitude de movimento articular (ROM) do pulso, bem como as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas de todos os cinco dedos, usando as ferramentas e métodos descritos anteriormente.
2. Exercícios terapêuticos e tratamento de reabilitação.
3. Aplicação da primeira bandagem: o tipo de bandagem aplicado depende da alocação do grupo do paciente (Grupo A - Experimental: Bandagem de Destrecção Curta; Grupo B - Controle: Bandagem de Alta Teto).
4. Educação e treinamento do paciente: Instruções sobre o desempenho correto de três exercícios ativos de mobilização de mãos a serem realizados em casa enquanto usava o curativo. O fisioterapeuta seleciona os três exercícios mais apropriados para o paciente individual do programa de exercícios padronizado.
5. Instrução sobre remoção do curativo: O fisioterapeuta explica como remover corretamente o curativo de forma independente. O paciente é instruído a remover o curativo 30 minutos antes da segunda sessão de fisioterapia, programada para o dia seguinte.

Dia 2 de tratamento (T1)

O paciente sofre a segunda sessão de fisioterapia, que inclui:

1. Remoção do primeiro curativo: de acordo com as instruções anteriores, o paciente remove independentemente o curativo 30 minutos antes da sessão.
2. Avaliação: Reavaliação do volume da mão e ROM conjunta do punho e dos dedos, conduzido como no dia 1.
3. Administração da entrevista semiestruturada: a entrevista se concentra na experiência do paciente com o primeiro curativo.
4. Exercícios terapêuticos e tratamento de reabilitação.
5. Aplicação do segundo curativo: o tipo de bandagem aplicado é baseado na alocação do grupo (Grupo A - Experimental: Bandagem de alto teto; Grupo B - Controle: Bandagem curta).
6. Revisão dos exercícios domésticos: Os três exercícios ativos de mobilização previamente selecionados são revisados ​​com o paciente.
7. Reforço das instruções de remoção do curativo: Como no dia anterior, o paciente é instruído a remover independentemente o curativo 30 minutos antes da terceira sessão de fisioterapia.

Dia 3 de tratamento (T2)

O paciente participa da terceira sessão de fisioterapia, que inclui:

1. Remoção do segundo curativo: Como instruído anteriormente, o paciente remove independentemente o curativo 30 minutos antes da sessão.
2. Avaliação: Medição do volume da mão e ROM da junta, realizada usando os mesmos procedimentos nos dias anteriores.
3. Administração da entrevista semiestruturada: Esta entrevista se concentra no segundo curativo.
4. Exercícios terapêuticos e tratamento de reabilitação.
5. Aplicação de um curativo manual: o curativo final aplicado no final da terceira sessão é selecionado a critério do fisioterapeuta do tratamento, com base no julgamento clínico. Esse curativo não faz parte do protocolo do estudo.

As avaliações de acompanhamento são realizadas em 24 horas (T1) e 48 horas (T2). Cada curativo é usado por um período de 24 horas e os pacientes são reavaliados no momento de sua remoção.