Estimulación magnética transcraneal para tratar el trastorno de duelo prolongado

El trastorno de duelo prolongado (PGD) es un desafío importante entre las personas desconsoladas. Si bien la respuesta de duelo después de la pérdida es típicamente aguda, con síntomas que disminuyen con el tiempo, a veces puede conducir a un trastorno de duelo prolongado (PGD). La PGD se caracteriza por un anhelo persistente y la preocupación con el dolor de difunto, emocional, así como el deterioro cognitivo y funcional que persiste durante más de 6 meses después de una pérdida. Las tasas de prevalencia para PGD varían; Las revisiones sistemáticas muestran tasas de prevalencia agrupadas del 10% después de la muerte debido a causas naturales, pero un aumento del 49% después de la muerte debido a causas repentinas o violentas (por ejemplo, suicidio, homicidio, evento de víctimas masivas). Descubrimos que la incidencia de PGD en la pandemia Covid-19 aumentó a ~ 30% de los miembros de la familia en duelo, independientemente de la causa de la muerte (Covid-19 u otra enfermedad), y que la prevalencia permaneció sin cambios más de 18 meses después de la pérdida. La PGD también es más común entre las mujeres, las personas con dolor grave previo a la pérdida o síntomas depresivos, aquellos que han perdido a un hijo y aquellos con vulnerabilidad estructural (p. Ej. Nivel educativo inferior e ingresos). Recientemente, PGD se incluyó como una entidad de diagnóstico en la Clasificación Internacional de Enfermedades (DAI) y el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM).

La PGD se asocia con graves problemas de salud física y mental, incluida una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, trastornos del sueño, abuso de sustancias e ideación suicida, lo que resulta en una mala calidad de vida general y un mayor riesgo de mortalidad. Junto con los síntomas físicos y psicológicos del duelo, existe un aumento concomitante en la utilización de la salud, lo que contribuye al aumento del gasto en salud. La PGD se ha asociado con un aumento de las visitas al departamento de emergencias, las admisiones al hospital general, las hospitalizaciones psiquiátricas, el médico general, el psiquiatra y las visitas de psicólogos, así como el uso de medicamentos como antidepresivos y ansiolíticos. Los estudios han demostrado que las personas desconsoladas han aumentado los gastos de atención médica en comparación con los controles no adheridos, y las personas viudas gastan un 40% más en atención médica durante los primeros 2 años después de la muerte en comparación con los gastos previos a la muerte. Además, las personas desconsoladas son menos productivas económicamente, particularmente cuando tienen PGD. En respuesta a la evidencia acumulada que muestra las consecuencias de amplio alcance de la PGD, varias organizaciones (por ejemplo, Canadian de duelo, hospicio virtual canadiense) están pidiendo el desarrollo e implementación de una estrategia de duelo nacional para abordar esta "crisis de salud pública oculta y urgente".

Las opciones de tratamiento existentes para PGD son limitadas. Las farmacoterapias como los antidepresivos (por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) a menudo se prescriben para PGD, aunque su eficacia para los síntomas relacionados con el duelo es mínimo, y el tiempo para afectar y los efectos laterales (por ejemplo, dolores de cabeza, boca seca, insomnio, flashs, palpitaciones) son las barreras para los efectos secundarios. La psicoterapia (incluida la terapia de duelo complicada) ha mostrado una efectividad moderada en la reducción de los síntomas en un pequeño número de ensayos, pero los problemas con homogéneos (por ejemplo, principalmente países occidentales) y pequeñas muestras y criterios de inclusión variable plantean preguntas sobre la generalización de la evidencia. Además, la psicoterapia es intensiva en recursos y requiere mucho tiempo con una efectividad retrasada. Existe una gran necesidad de opciones de tratamiento factibles, efectivas y escalables para responder a PGD.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (RTMS) puede ser un tratamiento factible y eficaz para la PGD. RTMS es una técnica de estimulación cerebral segura, tolerable y no invasiva aprobada por Health Canada en 2002 para el tratamiento de la depresión mayor, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Usando una bobina inductor colocada contra el cuero cabelludo, RTMS emplea pulsos magnéticos potentes y enfocados para inducir una corriente eléctrica que despolariza el tejido neuronal subyacente y causa potenciales de acción que, dependiendo de los parámetros de estimulación (alta frecuencia versus baja frecuencia), aumentan o disminuyen la excitabilidad cortical. Cuando se administra repetidamente, TMS puede causar neuromodulación a largo plazo y un beneficio terapéutico posterior.

RTMS es efectivo para tratar el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Hasta la fecha, más de 15 estudios (10 ECA) han demostrado seguridad, tolerabilidad, eficacia y durabilidad para tratar el TEPT con la estimulación RTMS de alta y baja frecuencia en diferentes sitios (por ejemplo, dorsolateral dorsolateral prefrontal corteza (DLPFC), se informa un Corte de caso medial de la izquierda). Síntomas de TEPT en el 57% de los pacientes después de RTMS a la corteza prefrontal dorsomedial. Sin embargo, RTMS nunca ha sido evaluado para el tratamiento de PGD. Clínicamente, las experiencias asociadas con PGD (es decir, trauma asociado con la experiencia de muerte y duelo) y sus síntomas son similares a los TEPT, con varias características superpuestas (por ejemplo, pensamientos intrusivos o imágenes, evitación, numorización emocional), planteando si los RTM también pueden ser eficaces para tratar la PGD.

Objetivo:

Determinar si los RTM acelerados es un tratamiento seguro y factible para PGD entre las personas en duelo. El objetivo secundario es examinar la eficacia preliminar de los RTM acelerados para el tratamiento de la PGD.

Tamaño de la muestra:

Como el objetivo principal de este estudio es demostrar seguridad y viabilidad, no se realizó un cálculo formal de tamaño de muestra. El objetivo de este estudio es proporcionar estimaciones, junto con márgenes de error, de la tasa de inscripción y los resultados de eficacia para informar un ensayo clínico posterior controlado por simulación.

Análisis estadístico:

El análisis de los resultados de seguridad y viabilidad será descriptivo, con estimaciones puntuales e intervalos de confianza del 95%. El análisis de eficacia seguirá un enfoque de intención de tratar. Compararemos la proporción de participantes con una diferencia mínima clínicamente importante en los resultados de eficacia secundaria a las 2 semanas de seguimiento.

Los detalles de elegibilidad, protocolo de intervención y medidas de resultado se proporcionan en otros lugares.