Intervención de Navegación para Adolescentes y Adultos Jóvenes Supervivientes de Cáncer

En la fase UG3, adaptaremos una intervención de navegación de pacientes (NP) para adaptarla a los supervivientes de cáncer adolescentes y adultos jóvenes (AYA) y realizaremos una prueba piloto en un único sitio de la intervención adaptada. En la fase UH3, llevaremos a cabo un ensayo pragmático de cuña escalonada híbrido de efectividad-implementación que evaluará (1) la efectividad clínica y (2) los resultados de implementación, a través de una variedad de fuentes de datos.

Intervención:

A nivel de navegador: Para la prueba piloto en la fase UG3, proporcionaremos formación en NP para el programa de NP adaptado para AYA a al menos un navegador. Prevemos que los navegadores completarán un plan de estudios de formación integral que se base en las formaciones existentes del programa de NP de Kaiser Permanente del Sur de California (KPSC) (por ejemplo, Entrevista Motivacional de KP para Clínicos, Gestión de Paneles de KPSC) e incluya componentes de atención primaria y supervivencia/vigilancia del cáncer y recomendaciones establecidas para la navegación de supervivencia al cáncer de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y otros. Estos recursos incluyen competencias básicas de navegación para la supervivencia, evaluación del paciente, ámbito de práctica, etc. Estas formaciones se completarán con áreas/enfoques adicionales identificados durante los procesos de adaptación. Basándonos en la estructura del programa de NP existente, prevemos realizar revisiones mensuales de los hitos y métricas de navegación (desarrollados en base a recomendaciones establecidas y aportes de las partes interesadas) con el equipo del estudio.

A nivel de paciente: Para la prueba piloto en la fase UG3, identificaremos pacientes elegibles de un único sitio clínico dentro de KPSC. Prevemos reclutar de 15 a 25 pacientes en el piloto. Los pacientes recibirán una carta y un folleto que describen el programa de NP adaptado para AYA con una biografía de su navegador asignado y cómo el programa ayudará a integrar las necesidades de atención primaria y supervivencia al cáncer. Prevemos firmemente que los 'contactos' de navegación incluirán pasos progresivos a través de una combinación de modos de entrega como en los programas de NP existentes: 1) correo electrónico: los pacientes con cuentas en el portal del paciente KP.org recibirán comunicación por correo electrónico de los navegadores; 2) mensajes de texto: los pacientes con teléfono móvil registrado en los archivos de membresía de KP recibirán comunicaciones basadas en texto; 3) llamadas: los pacientes recibirán llamadas de su navegador para discutir programación, atención recomendada atrasada y entrenamiento motivacional; 4) cartas: los pacientes pueden recibir cartas si no se puede contactar con ellos por correo electrónico, mensajes de texto y llamadas. Los navegadores trabajarán con el registro médico electrónico (RME) para identificar la necesidad de servicios de atención médica recomendados y brechas en la atención, trabajando con el equipo de atención para pendientes órdenes para revisión médica y trabajando directamente con el paciente utilizando habilidades de entrevista motivacional para fomentar la participación en la atención, abordar necesidades sociales e identificar objetivos de atención. Los hitos del programa de NP, desarrollados en base a recomendaciones establecidas para métricas de navegación de supervivencia y los aportes de nuestros procesos de adaptación, probablemente incluirán pacientes contactados, actividades de participación y órdenes pendientes para revisión médica para servicios atrasados.

A nivel del sistema: Como parte de la fase UG3, trabajaremos estrechamente con nuestros socios para adaptar el programa de NP a las necesidades clínicas y flujos de trabajo existentes. Convocaremos de 2 a 3 grupos focales con equipos de atención (enfermeras/médicos/proveedores de práctica avanzada) y administradores de departamento (AD) utilizando un formato de grupo focal semiestructurado. Estos grupos proporcionarán retroalimentación sobre el enfoque de atención basada en equipo para el programa de NP, cómo integrarse sin problemas en los flujos de trabajo clínicos existentes, sugerencias para el uso y/o expansión de las herramientas existentes de tecnología de la información (TI) de KPSC (por ejemplo, las herramientas del Modelo de Atención Completa) y las necesidades clínicas de la población de pacientes. Utilizando herramientas de TI de salud adaptadas, se pueden crear banderas para pacientes que deben servicios recomendados.

En la fase UG3, el estudio abrirá el reclutamiento para el estudio piloto prospectivo de un solo brazo para el mes 18, después de que los datos de los grupos focales y la adaptación del programa estén completos. Se estima que la finalización de la recolección de datos para el piloto será en el mes 24.

En la fase UG3, los pacientes en el piloto de un solo sitio completarán todas las tareas del estudio en 6 meses.

Siguiendo la estructura del acuerdo cooperativo de dos fases del NCI, proponemos: 1) Adaptar un programa de NP existente basado en evidencia y centrado en el cáncer a la población de supervivientes AYA y al entorno clínico; y 2) Realizar un ensayo pragmático de cuña escalonada híbrido tipo 2 de efectividad-implementación dentro de un gran sistema de atención médica integrado, Kaiser Permanente del Sur de California (KPSC). Hipótesis que el programa de NP adaptado conducirá a una mayor adopción de servicios de atención primaria y vigilancia del cáncer de alta calidad y recomendados por las guías para supervivientes AYA (resultados clínicos), y altos niveles de aceptabilidad, idoneidad, viabilidad, adopción, penetración, fidelidad y sostenibilidad. Hemos definido hitos medibles y factibles para ambas fases UG y UH de la propuesta.

En la fase UG3, participaremos en un proceso de tres pasos para lograr nuestros objetivos:

1. Refinamiento de la intervención a través de evaluación del contexto, incluyendo barreras y facilitadores multinivel para guiar la adaptación; adaptación y ajuste a contextos locales.
2. Demostrar la viabilidad de la implementación del programa con pruebas piloto de reclutamiento, recolección de datos, planes y métodos de evaluación, y fuentes de datos.
3. Desarrollar y demostrar la viabilidad de los arreglos logísticos y administrativos para realizar el ensayo pragmático en la fase UH3, incluyendo la finalización de acuerdos con los sitios, aprobaciones del IRB y desarrollo de un manual de operaciones para el ensayo.

En el paso 1, planeamos una exploración y documentación rigurosas de los procesos de adaptación a través del uso combinado de marcos de implementación y adaptación, representando una contribución significativa al campo. La adaptación intencional proporciona una oportunidad para la flexibilidad de implementación, mejorando potencialmente el ajuste general de una intervención basada en evidencia a una nueva población y/o contexto (Kirk et al., 2020), como la atención a supervivientes AYA en el entorno de atención primaria. Se han propuesto varios marcos de adaptación en la última década, con un reconocimiento colectivo de la importancia de la investigación rigurosa sobre los procesos de adaptación y la distinción entre la función (por ejemplo, elementos centrales) y la forma (por ejemplo, tipo de entrega) de las intervenciones basadas en evidencia. (Chambers, 2023). Seguiremos los pasos generales de los procesos de adaptación descritos por Escoffery et al. (2019), que consisten en once pasos discretos, con una amplia participación de las partes interesadas en todo el proceso. Complementaremos esto con una aplicación novedosa del marco RE-AIM para orientación sobre el 'quién, por qué, cómo' de la adaptación, una aplicación incipiente y emocionante de RE-AIM a los procesos de adaptación. Utilizaremos FRAME para guiar una documentación exhaustiva de las actividades de adaptación a lo largo de los once pasos. Esta combinación de los once pasos de Escoffery, RE-AIM y FRAME proporciona un enfoque paso a paso y reflexivo para capturar la justificación de la adaptación, el contexto interno y externo de la adaptación, y para catalogar los elementos de adaptación.

Trabajos recientes de líderes en el campo han combinado RE-AIM con marcos de adaptación (Rabin et al., 2018; Cohen et al., 2023), aunque no en esta combinación específica que es más apropiada para abordar nuestras preguntas de investigación. Proponemos un proceso de adaptación multinivel, adaptando los componentes del programa de NP para satisfacer las necesidades de los supervivientes de cáncer AYA, los equipos de atención primaria y el entorno organizacional (y aprovechando los recursos de apoyo disponibles). Adaptaremos el programa de NP existente de KPSC para pacientes recién diagnosticados con cáncer, que incluye el sólido modelo 'Atención Completa' de KPSC y herramientas de TI de salud que han demostrado ser efectivas para manejar el cáncer (diagnóstico y tratamiento inicial) y otras condiciones crónicas (Henry et al., 2016; Kanter et al., 2013). En el paso 2, realizaremos un estudio piloto del programa de NP adaptado con una sola clínica, recopilando datos a nivel de paciente, clínico y clínica y refinando iterativamente el programa de NP según corresponda. Por último, en el paso 3 desarrollaremos nuestro manual de operaciones del ensayo y obtendremos aprobaciones administrativas y otras para que el ensayo esté listo para comenzar al inicio del Año 3.

En la fase UH3, llevaremos a cabo un ensayo pragmático de cuña escalonada híbrido tipo 2 de efectividad-implementación con extensas actividades de evaluación de procesos cuantitativas y cualitativas para examinar mecanismos de efecto, moderadores y otros factores contextuales. Este protocolo se actualizará una vez que se otorgue la fase UH3.