Progesterona Exógena como Desencadenante de la Ovulación (PRO-TRIGGER)

La ovulación se desencadena por el aumento repentino de gonadotropinas, FSH y principalmente LH, que ocurre durante la fase folicular tardía. Este pico de LH crea el ambiente para la erupción folicular al aumentar la actividad de las enzimas proteolíticas que debilitan la pared ovárica, lo que lleva a la ruptura del folículo. Sin embargo, los estímulos que conducen al pico de LH aún no están claros. El paradigma científico actual postula que los altos niveles de estradiol al final de la fase folicular pueden, por retroalimentación positiva, estimular la liberación repentina de gonadotropinas. Sin embargo, varios factores parecen contradecir esta teoría. Los ciclos de estimulación ovárica con altas dosis de gonadotropinas en respondedores altos conducen a altos niveles de estradiol en una fase temprana sin incurrir en ovulación hasta la fase folicular tardía. Por lo tanto, puede haber una ventana estrecha en la fase folicular tardía en la que puede ocurrir la ovulación. Como tal, los niveles sostenidos altos de estrógeno en la fase folicular tardía podrían ser responsables del pico de LH. No obstante, los estudios que utilizan estradiol exógeno en dosis altas en la fase folicular tardía mostraron que no hubo impacto en el pico de gonadotropinas ni en la ovulación. Por otro lado, los estudios basados en ciclos de estimulación ovárica con letrozol, con niveles séricos de estrógeno mucho más bajos, mostraron que el pico ovulatorio ocurre de la misma manera, incluso en presencia de niveles de estradiol muy bajos o decrecientes. Curiosamente, los pacientes tratados con letrozol pueden presentar niveles más altos de LH en el pico. Por lo tanto, el papel de los estrógenos en la inducción del pico de gonadotropinas aún no está claro.

La progesterona eventualmente puede tener un papel en la inducción fisiológica de la ovulación. Estudios de larga data han demostrado que un aumento en los niveles séricos de progesterona precede al pico de LH y respalda la acción de la LH en la ruptura del folículo. La evidencia ha demostrado durante mucho tiempo que los niveles séricos elevados de progesterona durante la estimulación ovárica controlada están asociados con un riesgo considerable de ovulación más temprana. Asimismo, estudios previos han demostrado que la administración intramuscular de progesterona durante la fase folicular tardía conduce al inicio de un pico endógeno de LH, tanto después de la estimulación ovárica controlada como en un ciclo natural. También respalda estas teorías un nuevo protocolo de preparación endometrial para la transferencia de embriones congelados presentado por nuestro grupo de investigación. Esta estrategia, en la que, en una fase folicular avanzada, después de establecer un grosor endometrial adecuado en la ecografía, se inicia la administración exógena de progesterona micronizada vaginal, simulando una segunda fase del ciclo, con producción endógena de estrógenos y administración exógena de progesterona. Curiosamente, en la primera evaluación obstétrica frecuentemente se nota la presencia de una masa anexial, probablemente correspondiente a un cuerpo lúteo. De ser así, los progestágenos exógenos pueden haber actuado como un posible desencadenante de la ovulación.

Contrario a estas teorías está el hecho de que la administración exógena de progestágenos para la inhibición pituitaria se ha utilizado durante décadas como método anticonceptivo. Por lo tanto, puede haber una ventana estrecha de tiempo en la fase folicular tardía durante la cual la glándula pituitaria es sensible al efecto de retroalimentación positiva de la progesterona, lo que lleva a la liberación repentina de gonadotropinas. Esto eventualmente puede explicarse por el efecto de los niveles crecientes de estradiol durante la fase folicular, que pueden preparar el hipotálamo para un pico de gonadotropinas inducido por progesterona. Otra posibilidad es que el uso sostenido de progestágenos exógenos pueda llevar a la desensibilización de los receptores pituitarios, mientras que en presencia de niveles séricos bajos de progesterona, los receptores mantienen la sensibilidad y el aumento repentino de esta hormona tiene un efecto de retroalimentación positiva en la glándula pituitaria.

Los progestágenos pueden administrarse por varias rutas. La progesterona micronizada vaginal es una forma conveniente de administración y resulta en una absorción rápida y eficiente, con concentraciones séricas máximas alcanzadas dentro de cuatro a seis horas.

Con este estudio, los investigadores pretenden evaluar si la administración repentina de progesterona exógena puede conducir a un pico de LH, con la consiguiente reactivación de la meiosis del ovocito.