Efectividad de la Telerehabilitación en la Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad musculoesquelética autoinmune caracterizada por la afectación de las articulaciones axiales. La EA, que pertenece al grupo de las espondiloartritis (SpA), afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas, pero también puede involucrar la columna vertebral, las articulaciones periféricas y los ligamentos; las manifestaciones extraarticulares pueden incluir afectación ocular, cardíaca, renal, neurológica y psiquiátrica. La EA se asocia con afecciones como depresión, ansiedad, fatiga crónica, actividad de la enfermedad y estado de salud general. Por lo tanto, evaluar estos factores es necesario como parte de un enfoque integral de manejo en personas con EA. Otro parámetro importante afectado en personas con EA es la movilidad. La puntuación BASMI, una herramienta de evaluación de movilidad que incluye mediciones de rotación cervical, distancia trago-pared, flexión lateral del tronco, flexión lumbar y distancia intermaleolar, afecta a ambos sexos, aunque el nivel de impacto puede diferir según el sexo.

Los programas de ejercicio en personas con EA se utilizan para reducir el dolor y mejorar la función. Aunque se sabe que el ejercicio es beneficioso para las personas con EA, existe un conocimiento insuficiente sobre el tipo y la dosis de ejercicio que proporciona el máximo beneficio. Generalmente, las prescripciones de ejercicio para estas personas se determinan en base a la experiencia clínica. Se sabe que cualquier programa de ejercicio, independientemente del tipo, tiene un efecto positivo en la función de las personas con EA. Los programas de ejercicio que incluyen ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento tienen un impacto particularmente fuerte en la movilidad. Por lo tanto, se debe fomentar la incorporación de estos ejercicios en los programas de ejercicio. Además, los ejercicios de fortalecimiento, estiramiento/flexibilidad y respiratorios son beneficiosos para las personas con EA y deben incluirse en los programas de ejercicio.

La EA generalmente comienza en la edad adulta temprana y afecta las actividades diarias de una persona a lo largo de la vida. Los objetivos son aliviar los síntomas, controlar la inflamación y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud para prevenir la progresión de la enfermedad. En este contexto, la educación del paciente y los programas de ejercicio son importantes. Para apoyar estos parámetros, se recomienda el uso de enfoques tecnológicos actuales. Uno de los enfoques tecnológicos utilizados en nuestro estudio es la telerehabilitación (TR), que representa una de estas estrategias contemporáneas.

La evidencia sobre la utilidad de la telemedicina y la salud digital en el manejo y monitoreo de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas está aumentando constantemente. Numerosas herramientas digitales miden eficazmente los resultados clínicos, humanísticos y reportados por el paciente en reumatología y enfermedades musculoesqueléticas. Integrar diversas herramientas digitales en reumatología es desafiante pero prometedor. Además, la telemedicina debe centrarse en desarrollar recomendaciones estandarizadas para su uso práctico en la práctica diaria. Los avances en telemedicina en reumatología facilitan la prestación de servicios como prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento, reduciendo la carga de la enfermedad para pacientes y cuidadores; sin embargo, ciertos aspectos aún necesitan mayor clarificación.

Los sistemas de telesalud generalmente se clasifican en cuatro categorías técnicas: síncrona, asíncrona, monitoreo remoto y salud móvil. Los métodos síncronos implican comunicación en tiempo real entre el profesional sanitario y el paciente, generalmente a través de sesiones de video en vivo. Los métodos asíncronos implican interacciones no en vivo, donde se comparten videos pregrabados. El monitoreo remoto permite que los datos de salud de los pacientes se recopilen a través de dispositivos tecnológicos y sean monitoreados remotamente por profesionales sanitarios. La salud móvil incluye servicios como acceder a información de salud y rastrear ejercicios a través de aplicaciones y dispositivos móviles. Estos cuatro enfoques proporcionan a los individuos servicios de salud flexibles que ahorran tiempo y costos.

Factores como el aumento de la población, el aumento de costos, citas hospitalarias congestionadas y dificultades de transporte pueden limitar el acceso a los servicios de rehabilitación. Como solución, se necesitan enfoques de rehabilitación alternativos para personas con EA. La TR es un enfoque efectivo que facilita el acceso a la atención sanitaria, permite a los pacientes ejercitarse regularmente en casa, permite el monitoreo remoto y apoya la continuidad del tratamiento. La TR también ofrece un acceso más amplio a la fisioterapia y ventajas de costo. Por lo tanto, determinar el método de aplicación más adecuado para el paciente es de gran importancia.

En nuestro estudio, hay dos grupos de intervención basados en métodos de telerehabilitación: aplicaciones síncronas y asíncronas. Un tercer grupo, el grupo control, recibirá educación de ejercicio solo a través de folletos. Proporcionar educación a través de materiales escritos, como folletos, se considera un elemento de apoyo importante junto con métodos de tratamiento no farmacológicos en personas con EA, y se ha reportado que tiene efectos positivos en los resultados de la enfermedad. Un estudio que comparó ejercicios de estabilidad central síncronos y asíncronos en pacientes con espondiloartritis axial reportó que el entrenamiento síncrono puede producir mejores resultados que el entrenamiento asíncrono.

El acceso a la atención sanitaria extrahospitalaria es particularmente importante en el manejo de enfermedades crónicas como la EA. En este contexto, los métodos de rehabilitación remota como la TR apoyan la participación regular de los pacientes en el tratamiento y facilitan el manejo de la enfermedad. La TR permite a los pacientes acceder a la atención sanitaria desde su ubicación mientras proporciona ventajas en rentabilidad y gestión del tiempo. Por lo tanto, el uso más amplio de la TR en el sistema de salud para afecciones crónicas como la EA puede contribuir a la inclusión de los pacientes en un proceso de rehabilitación sostenible y de por vida. También se espera que el ejercicio ayude a controlar los síntomas, reducir el uso de medicamentos y, por lo tanto, disminuir la frecuencia de visitas ambulatorias. Además, especialmente después del desplazamiento de población tras terremotos, es posible proporcionar servicios de rehabilitación a personas con acceso limitado a la atención sanitaria y garantizar la continuidad.

Tipo de estudio Este estudio está diseñado como un estudio experimental controlado aleatorizado.

Material del estudio El estudio se realizará entre agosto de 2025 y diciembre de 2026 con pacientes diagnosticados con espondilitis anquilosante (EA). Los materiales del estudio se describen en la sección de herramientas de recolección de datos.

Herramientas de recolección de datos

Índice de actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante de Bath (BASDAI)

Índice funcional de espondilitis anquilosante de Bath (BASFI)

Índice de metrología de espondilitis anquilosante de Bath (BASMI)

Cuestionario de calidad de vida en espondilitis anquilosante (ASQoL)

Escala de Tampa de kinesiofobia (TSK)

Escala visual analógica (EVA)

La actividad de la enfermedad se medirá utilizando el Índice de actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante de Bath (BASDAI). El estado funcional se evaluará utilizando el Índice funcional de espondilitis anquilosante de Bath (BASFI). La movilidad se evaluará utilizando el Índice de metrología de espondilitis anquilosante de Bath (BASMI). El nivel de fatiga se evaluará utilizando el ítem de fatiga del BASDAI. La calidad de vida se evaluará utilizando el Cuestionario de calidad de vida en espondilitis anquilosante (ASQoL). La kinesiofobia se medirá utilizando la Escala de Tampa de kinesiofobia (TSK). Los niveles de dolor en reposo, durante el movimiento y mientras se duerme se evaluarán utilizando la puntuación EVA.

BASDAI: Desarrollado por Garrett et al., el BASDAI es un índice específico para EA que mide la actividad de la enfermedad. Las puntuaciones van de 0 a 10, con puntuaciones más altas que indican mayor actividad de la enfermedad. El ítem de fatiga del BASDAI también se utilizará para evaluar la fatiga.

BASFI: Desarrollado por Calin et al., el BASFI evalúa la funcionalidad en pacientes con EA. El índice consta de 10 preguntas puntuadas de 0 a 10. Las puntuaciones totales se suman y se dividen por 10 para obtener la puntuación final.

BASMI: Este índice evalúa la movilidad en personas con EA, incluyendo mediciones de rotación cervical, distancia trago-pared, flexión lumbar, flexión lateral del tronco y distancia intermaleolar. El índice BASMI, desarrollado por Zochling, refleja las limitaciones de movimiento y la progresión de la enfermedad en la EA, con puntuaciones más altas que indican mayor restricción de movilidad.

ASQoL: Desarrollado por Doward et al., el Cuestionario de calidad de vida en espondilitis anquilosante (ASQoL) consta de 18 ítems diseñados para evaluar la calidad de vida en pacientes con EA. La validez y confiabilidad de la versión turca fueron establecidas por Duruöz et al. Cada ítem se responde como "sí" (1) o "no" (0), con puntuaciones totales más altas que indican peor calidad de vida.

Escala de Tampa de kinesiofobia (TSK): Desarrollada por Vlaeyen et al., esta escala de 17 ítems evalúa el miedo al movimiento y a una nueva lesión. La versión turca fue validada por Yılmaz et al. Los ítems se puntúan de 0 a 4, aplicándose puntuación inversa a los ítems 4, 8, 12 y 16. Las puntuaciones totales van de 17 a 68, con puntuaciones más altas que indican mayor kinesiofobia Variables de investigación

Variables dependientes: Actividad de la enfermedad, funcionalidad, movilidad, nivel de fatiga, calidad de vida, kinesiofobia, dolor en reposo, durante el movimiento y durante el sueño

Variables independientes: Método de telerehabilitación (TR síncrona, TR asíncrona, grupo control)

Variables de control: Edad, sexo, nivel de ingresos

Plan del estudio

Diseño del estudio Todos los participantes se someterán a evaluaciones en dos momentos: preintervención (semana 0) y postintervención (semana 8). Después de las evaluaciones previas a la prueba, se informará a los participantes sobre sus grupos asignados y comenzarán el programa de rehabilitación correspondiente. El grupo control recibirá el mismo protocolo de ejercicio que los grupos de TR, formateado como un folleto con fotos y explicaciones. Los ejercicios en los tres grupos se iniciarán a un nivel de dificultad apropiado según la condición del paciente y se progresarán cada dos semanas. La progresión implicará aumentar repeticiones, series o dificultad del ejercicio. Cada sesión durará aproximadamente 40-50 minutos, y se contactará a los pacientes quincenalmente para proporcionar retroalimentación verbal sobre ejercicios desafiantes. Se pedirá a los participantes que realicen el programa tres veces por semana durante ocho semanas.

Intervenciones

Grupo de Telerehabilitación Síncrona:

Los pacientes en este grupo realizarán sesiones de ejercicio a través de videollamadas en vivo (WhatsApp) tres veces por semana durante un total de 8 semanas. Cada sesión durará aproximadamente 40-50 minutos.

Grupo de Telerehabilitación Asíncrona:

Se enviarán videos de ejercicio a este grupo cada dos semanas a través de WhatsApp. Se obtendrá retroalimentación sobre el desempeño del ejercicio de los pacientes a través de mensajes o llamadas telefónicas. Las sesiones también se realizarán tres veces por semana durante ocho semanas. Los pacientes mantendrán un registro de ejercicio para permitir el monitoreo objetivo de la adherencia.

Grupo Control:

Los participantes en el grupo control recibirán el mismo protocolo de ejercicio utilizado en los grupos de TR como un folleto con fotos y descripción. El contenido del folleto se actualizará cada dos semanas, y se pedirá a los pacientes que realicen ejercicios tres veces por semana durante ocho semanas. También se proporcionará un registro de ejercicio para permitir el seguimiento objetivo.

Aleatorización Los participantes que cumplan los criterios de inclusión y proporcionen consentimiento informado serán aleatorizados en tres grupos (TR síncrona, TR asíncrona y control) después de la evaluación previa. La aleatorización garantizará números iguales de participantes por grupo según el tamaño de muestra total predeterminado. Se generará una lista de 22 participantes por grupo (total 66), y se utilizará https://www.random.org/lists/ para aleatorizar el orden de los grupos. La secuencia aleatorizada se registrará como el cronograma de aleatorización. A medida que se inscriban los participantes, se les asignará a grupos según el cronograma y se les informará sobre el protocolo de intervención. Este método garantiza asignación objetiva y equilibrio entre grupos.

Protocolo de ejercicio Los participantes realizarán ejercicios de fortalecimiento, estiramiento, equilibrio, coordinación, postura, caminata y ejercicios funcionales en diferentes posiciones (decúbito prono, sentado, de pie). Para facilitar los ejercicios, el programa comenzará con posiciones decúbito prono y supino y progresará a posiciones sentado y verticales. Cada sesión comenzará con ejercicios de calentamiento y terminará con ejercicios de enfriamiento.

Métodos estadísticos

El tamaño de muestra de este estudio se determinó utilizando un análisis de potencia. Los análisis de datos se realizarán utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 25 (SPSS). La normalidad de los datos se evaluará tanto visualmente (histogramas y gráficos de probabilidad) como analíticamente utilizando la Prueba de Shapiro-Wilk.

Para variables continuas, los resultados se presentarán como media ± desviación estándar (X±DE).

Para variables categóricas, los resultados se expresarán como frecuencia (n) y porcentaje (%).

Se utilizará la prueba de Chi-cuadrado de Pearson para evaluar variables categóricas.

Para comparaciones entre dos grupos independientes, la significancia de las diferencias entre medias se evaluará utilizando la prueba t de dos muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney, dependiendo del supuesto de normalidad. Para comparaciones entre dos grupos dependientes, se utilizará la prueba t de muestras pareadas o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Para probar diferencias entre grupos en medidas repetidas, se aplicará ANOVA de medidas repetidas. Un nivel de significancia de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Análisis de potencia

Población y muestra El tamaño de muestra de este estudio se determinó utilizando un análisis de potencia. Los cálculos se realizaron utilizando G*Power 3.1.9.7. Considerando el diseño del estudio con tres grupos (TR Síncrona, TR Asíncrona y Grupo Control), se planearon pruebas que comparan más de dos grupos independientes para evaluar diferencias entre variables. Se asumió un tamaño del efecto grande (0,40). En base a este cálculo, un total de 66 participantes (22 por grupo) proporcionará una potencia estadística del 81,8% a un nivel de significancia de 0,05. Dado que esta potencia supera el 80%, el tamaño de muestra se considera suficiente. Los participantes serán reclutados de personas de 18 a 65 años diagnosticadas con EA que asistan al Departamento de Medicina Interna, División de Reumatología del Hospital Universitario Fırat.