Eficácia da Telereabilitação na Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença musculoesquelética autoimune caracterizada pelo envolvimento das articulações axiais. A EA, que pertence ao grupo das espondiloartrites (SpA), afeta principalmente as articulações sacroilíacas, mas também pode envolver a coluna, articulações periféricas e ligamentos; as manifestações extra-articulares podem incluir envolvimento ocular, cardíaco, renal, neurológico e psiquiátrico. A EA está associada a condições como depressão, ansiedade, fadiga crónica, atividade da doença e estado geral de saúde. Portanto, avaliar estes fatores é necessário como parte de uma abordagem de gestão abrangente em indivíduos com EA. Outro parâmetro importante afetado em indivíduos com EA é a mobilidade. A pontuação BASMI, uma ferramenta de avaliação da mobilidade que inclui medições da rotação cervical, distância tragus-parede, flexão lateral do tronco, flexão lombar e distância intermaleolar, afeta ambos os sexos, embora o nível de impacto possa diferir por sexo.

Os programas de exercício em indivíduos com EA são utilizados para reduzir a dor e melhorar a função. Embora se saiba que o exercício é benéfico para indivíduos com EA, há conhecimento insuficiente sobre o tipo e dose de exercício que proporciona o máximo benefício. Geralmente, as prescrições de exercício para estes indivíduos são determinadas com base na experiência clínica. Sabe-se que qualquer programa de exercício, independentemente do tipo, tem um efeito positivo na função em indivíduos com EA. Os programas de exercício que incluem exercícios de flexibilidade e fortalecimento têm um impacto particularmente forte na mobilidade. Portanto, a incorporação destes exercícios nos programas de exercício deve ser incentivada. Além disso, exercícios de fortalecimento, alongamento/flexibilidade e respiratórios são benéficos para indivíduos com EA e devem ser incluídos nos programas de exercício.

A EA geralmente começa no início da idade adulta e afeta as atividades diárias de uma pessoa ao longo da vida. Os objetivos são aliviar os sintomas, controlar a inflamação e melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde para prevenir a progressão da doença. Neste contexto, a educação do paciente e os programas de exercício são importantes. Para apoiar estes parâmetros, recomenda-se a utilização de abordagens tecnológicas atuais. Uma das abordagens tecnológicas utilizadas no nosso estudo é a telereabilitação (TR), que representa uma destas estratégias contemporâneas.

A evidência sobre a utilidade da telemedicina e saúde digital na gestão e monitorização de doenças reumáticas e musculoesqueléticas está a aumentar constantemente. Numerosas ferramentas digitais medem eficazmente resultados clínicos, humanísticos e reportados pelo paciente em reumatologia e doenças musculoesqueléticas. Integrar várias ferramentas digitais na reumatologia é desafiante mas promissor. Além disso, a telemedicina deve focar-se no desenvolvimento de recomendações padronizadas para uso prático na prática diária. Os avanços na telemedicina em reumatologia facilitam a prestação de serviços como prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e seguimento, reduzindo a carga da doença para pacientes e cuidadores; no entanto, certos aspetos ainda precisam de mais esclarecimento.

Os sistemas de telessaúde são geralmente classificados em quatro categorias técnicas: síncrona, assíncrona, monitorização remota e saúde móvel. Os métodos síncronos envolvem comunicação em tempo real entre o profissional de saúde e o paciente, geralmente através de sessões de vídeo ao vivo. Os métodos assíncronos envolvem interações não em tempo real, onde vídeos pré-gravados são partilhados. A monitorização remota permite que os dados de saúde dos pacientes sejam recolhidos através de dispositivos tecnológicos e monitorizados remotamente por profissionais de saúde. A saúde móvel inclui serviços como acesso a informações de saúde e rastreio de exercícios através de aplicações móveis e dispositivos. Estas quatro abordagens proporcionam aos indivíduos serviços de saúde flexíveis que poupam tempo e custos.

Fatores como o aumento da população, custos crescentes, consultas hospitalares lotadas e dificuldades de transporte podem limitar o acesso aos serviços de reabilitação. Como solução, são necessárias abordagens de reabilitação alternativas para indivíduos com EA. A TR é uma abordagem eficaz que facilita o acesso aos cuidados de saúde, permite que os pacientes exerçam regularmente em casa, permite monitorização remota e apoia a continuidade do tratamento. A TR também oferece acesso mais amplo à fisioterapia e vantagens de custo. Portanto, determinar o método de aplicação mais adequado para o paciente é de grande importância.

No nosso estudo, há dois grupos de intervenção baseados em métodos de telereabilitação: aplicações síncronas e assíncronas. Um terceiro grupo, o grupo de controlo, receberá apenas educação de exercício através de brochuras. Fornecer educação através de materiais escritos, como brochuras, é considerado um elemento de apoio importante juntamente com métodos de tratamento não farmacológicos em indivíduos com EA, e tem sido relatado ter efeitos positivos nos resultados da doença. Um estudo que comparou exercícios de estabilidade do core síncronos e assíncronos em pacientes com espondiloartrite axial relatou que o treino síncrono pode produzir melhores resultados do que o treino assíncrono.

O acesso aos cuidados de saúde fora do hospital é particularmente importante na gestão de doenças crónicas como a EA. Neste contexto, métodos de reabilitação remota como a TR apoiam a participação regular dos pacientes no tratamento e facilitam a gestão da doença. A TR permite que os pacientes acedam aos cuidados de saúde a partir da sua localização, proporcionando vantagens em termos de custo-efetividade e gestão do tempo. Portanto, a utilização mais ampla da TR no sistema de saúde para condições crónicas como a EA pode contribuir para a inclusão dos pacientes num processo de reabilitação sustentável e vitalício. Espera-se também que o exercício ajude a controlar os sintomas, reduzir o uso de medicamentos e, assim, diminuir a frequência de visitas ambulatórias. Além disso, especialmente após deslocamentos populacionais seguintes a terramotos, é possível fornecer serviços de reabilitação a indivíduos com acesso limitado aos cuidados de saúde e garantir continuidade.

Tipo de Estudo Este estudo está concebido como um estudo experimental controlado randomizado.

Material do Estudo O estudo será realizado entre agosto de 2025 e dezembro de 2026 com pacientes diagnosticados com espondilite anquilosante (EA). Os materiais do estudo são descritos na secção de ferramentas de recolha de dados.

Ferramentas de Recolha de Dados

Índice de Atividade da Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI)

Índice Funcional da Espondilite Anquilosante de Bath (BASFI)

Índice Metrológico da Espondilite Anquilosante de Bath (BASMI)

Questionário de Qualidade de Vida da Espondilite Anquilosante (ASQoL)

Escala de Tampa de Cinesiofobia (TSK)

Escala Visual Analógica (EVA)

A atividade da doença será medida utilizando o Índice de Atividade da Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI). O estado funcional será avaliado utilizando o Índice Funcional da Espondilite Anquilosante de Bath (BASFI). A mobilidade será avaliada utilizando o Índice Metrológico da Espondilite Anquilosante de Bath (BASMI). O nível de fadiga será avaliado utilizando o item de fadiga do BASDAI. A qualidade de vida será avaliada utilizando o Questionário de Qualidade de Vida da Espondilite Anquilosante (ASQoL). A cinesiofobia será medida utilizando a Escala de Tampa de Cinesiofobia (TSK). Os níveis de dor em repouso, durante o movimento e durante o sono serão avaliados utilizando a pontuação EVA.

BASDAI: Desenvolvido por Garrett et al., o BASDAI é um índice específico da EA que mede a atividade da doença. As pontuações variam de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando maior atividade da doença. O item de fadiga do BASDAI também será utilizado para avaliar a fadiga.

BASFI: Desenvolvido por Calin et al., o BASFI avalia a funcionalidade em pacientes com EA. O índice consiste em 10 questões pontuadas de 0 a 10. As pontuações totais são somadas e divididas por 10 para obter a pontuação final.

BASMI: Este índice avalia a mobilidade em indivíduos com EA, incluindo medições da rotação cervical, distância tragus-parede, flexão lombar, flexão lateral do tronco e distância intermaleolar. O índice BASMI, desenvolvido por Zochling, reflete limitações de movimento e progressão da doença na EA, com pontuações mais altas indicando maior restrição de mobilidade.

ASQoL: Desenvolvido por Doward et al., o Questionário de Qualidade de Vida da Espondilite Anquilosante (ASQoL) consiste em 18 itens concebidos para avaliar a qualidade de vida em pacientes com EA. A validade e fiabilidade da versão turca foram estabelecidas por Duruöz et al. Cada item é respondido como "sim" (1) ou "não" (0), com pontuações totais mais altas indicando pior qualidade de vida.

Escala de Tampa de Cinesiofobia (TSK): Desenvolvida por Vlaeyen et al., esta escala de 17 itens avalia o medo do movimento e re-lesão. A versão turca foi validada por Yılmaz et al. Os itens são pontuados de 0 a 4, com pontuação inversa aplicada aos itens 4, 8, 12 e 16. As pontuações totais variam de 17 a 68, com pontuações mais altas indicando maior cinesiofobia Variáveis de Investigação

Variáveis dependentes: Atividade da doença, funcionalidade, mobilidade, nível de fadiga, qualidade de vida, cinesiofobia, dor em repouso, durante o movimento e durante o sono

Variáveis independentes: Método de telereabilitação (TR síncrona, TR assíncrona, grupo de controlo)

Variáveis de controlo: Idade, sexo, nível de rendimento

Plano do Estudo

Desenho do Estudo Todos os participantes serão submetidos a avaliações em dois momentos: pré-intervenção (semana 0) e pós-intervenção (semana 8). Após as avaliações pré-teste, os participantes serão informados sobre os grupos atribuídos e começarão o programa de reabilitação correspondente. O grupo de controlo receberá o mesmo protocolo de exercício que os grupos TR, formatado como uma brochura com fotos e explicações. Os exercícios nos três grupos serão iniciados num nível de dificuldade apropriado de acordo com a condição do paciente e progredidos a cada duas semanas. A progressão envolverá o aumento de repetições, séries ou dificuldade do exercício. Cada sessão durará aproximadamente 40-50 minutos, e os pacientes serão contactados quinzenalmente para fornecer feedback verbal sobre exercícios desafiadores. Será pedido aos participantes que realizem o programa três vezes por semana durante oito semanas

Intervenções

Grupo de Telereabilitação Síncrona:

Os pacientes neste grupo realizarão sessões de exercício através de videochamadas ao vivo (WhatsApp) três vezes por semana durante um total de 8 semanas. Cada sessão durará aproximadamente 40-50 minutos.

Grupo de Telereabilitação Assíncrona:

Vídeos de exercício serão enviados a este grupo a cada duas semanas via WhatsApp. O feedback sobre o desempenho dos exercícios dos pacientes será obtido via mensagens ou chamadas telefónicas. As sessões também serão realizadas três vezes por semana durante oito semanas. Os pacientes manterão um registo de exercícios para permitir monitorização objetiva da adesão.

Grupo de Controlo:

Os participantes no grupo de controlo receberão o mesmo protocolo de exercício utilizado nos grupos TR como uma brochura com foto e descrição. O conteúdo da brochura será atualizado a cada duas semanas, e será pedido aos pacientes que realizem exercícios três vezes por semana durante oito semanas. Um registo de exercícios também será fornecido para permitir rastreio objetivo.

Randomização Os participantes que cumpram os critérios de inclusão e forneçam consentimento informado serão randomizados em três grupos (TR síncrona, TR assíncrona e controlo) após a pré-avaliação. A randomização garantirá números iguais de participantes por grupo com base no tamanho total da amostra predeterminado. Será gerada uma lista de 22 participantes por grupo (total 66), e https://www.random.org/lists/ será utilizado para randomizar a ordem dos grupos. A sequência randomizada será registada como o cronograma de randomização. À medida que os participantes são inscritos, serão atribuídos a grupos de acordo com o cronograma e informados sobre o protocolo de intervenção. Este método garante alocação objetiva e equilíbrio entre grupos.

Protocolo de Exercício Os participantes realizarão exercícios de fortalecimento, alongamento, equilíbrio, coordenação, postura, caminhada e funcionais em diferentes posições (deitado de barriga para baixo, sentado, em pé). Para facilitar os exercícios, o programa começará com posições deitado de barriga para baixo e de costas e progredirá para posições sentadas e verticais. Cada sessão começará com exercícios de aquecimento e terminará com exercícios de arrefecimento.

Métodos Estatísticos

O tamanho da amostra deste estudo foi determinado utilizando uma análise de poder. As análises de dados serão realizadas utilizando o Statistical Package for the Social Sciences versão 25 (SPSS). A normalidade dos dados será avaliada tanto visualmente (histogramas e gráficos de probabilidade) como analiticamente utilizando o Teste de Shapiro-Wilk.

Para variáveis contínuas, os resultados serão apresentados como média ± desvio padrão (X±DP).

Para variáveis categóricas, os resultados serão expressos como frequência (n) e percentagem (%).

O teste Qui-Quadrado de Pearson será utilizado para avaliar variáveis categóricas.

Para comparações entre dois grupos independentes, a significância das diferenças entre médias será avaliada utilizando o teste t para Duas Amostras Independentes ou o teste U de Mann-Whitney, dependendo do pressuposto de normalidade. Para comparações entre dois grupos dependentes, será utilizado o teste t para Duas Amostras Emparelhadas ou o Teste de Wilcoxon para Amostras Emparelhadas. Para testar diferenças entre grupos em medidas repetidas, será aplicada a ANOVA de Medidas Repetidas. Um nível de significância de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Análise de Poder

População e Amostra O tamanho da amostra deste estudo foi determinado utilizando uma análise de poder. Os cálculos foram realizados utilizando G*Power 3.1.9.7. Considerando o desenho do estudo com três grupos (TR Síncrona, TR Assíncrona e Grupo de Controlo), foram planeados testes comparando mais de dois grupos independentes para avaliar diferenças entre variáveis. Foi assumido um tamanho de efeito grande (0,40). Com base neste cálculo, um total de 66 participantes (22 por grupo) proporcionará um poder estatístico de 81,8% a um nível de significância de 0,05. Uma vez que este poder excede 80%, o tamanho da amostra é considerado suficiente. Os participantes serão recrutados de indivíduos com idades entre 18-65 anos diagnosticados com EA que frequentam o Departamento de Medicina Interna, Divisão de Reumatologia do Hospital Universitário de Fırat.