SpondyloArthritis Societyn (ASAS) luokituksen ja diagnostisten kriteerien arviointi varhaiselle aksiaaliselle spondyloartriitille (SpA)

Tausta:

AS/SpA:n nykyiset kriteerit, kuten mod. New Yorkin, ESSG:n tai Amorin kriteereillä spondylarroosin luokittelussa ja/tai diagnosoinnissa on rajoituksia, kun niitä sovelletaan varhaiseen sairauteen. Lisäksi MRI ei kuulu mihinkään vakiintuneeseen kriteeriin, eikä MRI:n tarkkaa roolia varhaisessa aksiaalisessa sairaudessa ole vielä täysin määritelty. Vielä vähemmän tiedetään sacroiliac (SI) muutoksista SpA-potilailla, joilla on perifeerisiä oireita. Pilottitutkimus, jossa käytettiin "paperipotilaiden" tietoja, johti uusiin ehdokaskriteereihin varhaisen nivelrikon varhaiselle nivelrikkolle. Myöhemmin ASAS International Working Groupin jäsenet päättivät suorittaa prospektiivisen monikeskustutkimuksen uusien ehdokaskriteerien arvioimiseksi (validoimiseksi) ja niiden suorituskyvyn arvioimiseksi diagnostisina kriteereinä.

Tutkimuksen tavoitteet:

1. Arvioida aksiaalisen SpA:n uudet ehdokaskriteerit monikeskusasetuksessa.
2. Arvioida diagnostisina kriteereinä käytettävien uusien ehdokaskriteerien mahdollista roolia. Tämän saavuttamiseksi peräkkäisten ja diagnosoimattomien potilaiden mukaan ottaminen on pakollista, samoin kuin pidemmät seurantajaksot.
3. Vertaa koko SpA-ryhmän, kuten ESSG- ja Amor-kriteerit, kattavia kriteerejä kriteereihin, jotka on räätälöity joko vallitsevaan aksiaaliseen sairauteen tai vallitsevaan perifeeriseen sairauteen. Tämän saavuttamiseksi mukaan otetaan sekä potilaat, joilla on vallitseva aksiaalinen sairaus (selkäkipu), mutta myös potilaat, joilla on vallitseva perifeerinen sairaus (niveltulehdus/entesiitti).

Osallistuvat keskukset:

Kaikki kliinisessä käytännössä työskentelevät ASAS:n jäsenet kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Useampi kuin yksi ASAS:n jäsen/reumatologi keskustaa kohti voi osallistua.

Sisällyttämiskriteerit:

Ota mukaan uudet potilaat, jos

• oireiden alkaminen (selkäkipu / niveltulehdus / entesiitti) < 45 vuotta ja

• diagnosoimaton* tauti, jolla on seuraavat oireet:

  • krooninen selkäkipu (selkäkivun kesto yli 3 kuukautta)
  • tai/ja perifeerinen niveltulehdus (epäsymmetrinen niveltulehdus / pääasiassa alaraajojen)
  • tai/ja entesiitti

  • tai/ja sormentulehdus

    • Määritelmä 'diagnosoimaton':

Potilas on lähetetty osastollesi kroonisen selkäkivun, niveltulehduksen, entesiitin tai sormitulehduksen vuoksi, mutta lähettävä lääkäri/reumatologi ei ole aiemmin todennut hänellä olevan SpA:ta tai että hänellä ei ole SpA:ta. Jos lähettävä lääkäri/yleislääkäri/reumatologi epäilee SpA:ta, mutta ei ole varma siitä, potilas katsotaan diagnosoimattomaksi.

Tutkimuksen päätepisteet:

• Ensisijainen päätepiste: reumatologin (ASAS:n jäsen) tekemä diagnoosi diagnostisen työn jälkeen. Tämä asiantuntijadiagnoosi toimii alustavana kultastandardina, johon eri kriteerejä verrataan. Lopullinen kultastandardi on tulos (diagnoosi) pitkän aikavälin seurannan jälkeen.
• Toissijaiset päätetapahtumat: reumatologin tekemä diagnoosi 2 ja 5 vuoden kuluttua ensimmäisen arvioinnin jälkeen. Siksi kaikki potilaat tulee kutsua seurantakäynneille 2 ja 5 vuoden kuluttua.

Lisäopiskelun säännöt:

• Ota kaikki äskettäin lähetetyt potilaat mukaan tiukasti peräkkäin, kunhan he täyttävät sisällyttämiskriteerit.
• Potilaan mukaan ottamista koskevan päätöksen tulee perustua yksinomaan mukaanottokriteerien täyttymiseen, ja se tulisi tehdä ihanteellisesti ennen lopullisen diagnoosin tekemistä (prospektiivinen tutkimussuunnitelma).
• Tutkimukseen ei voida ottaa mukaan potilaita, jotka lähettävä lääkäri on todennut luotettavasti ja oikein ennen lähetystä osastollesi.
• Jos et pysty tekemään magneettikuvauksia kliinisessä ympäristössäsi, et voi ottaa mukaan potilaita, joilla on diagnosoimaton krooninen selkäkipu.
• Jos haluat ottaa mukaan potilaita, joilla on diagnosoimaton krooninen selkäkipu, tee magneettikuvaus sacroiliac-nivelistä (SI) ensimmäisille 10 potilaalle, joilla on aksiaalinen SpA ja ensimmäiselle 10 potilaalle, joilla on ei-SpA:han liittyvä (mekaaninen) selkäkipu. Seuraaville potilaille voit tehdä magneettikuvauksia tarvittaessa kliinisistä syistä. (Selitys: Vähimmäismäärä magneettikuvauksia sekä SpA-potilailla että ei-SpA-potilailla useista keskuksista on tarpeen luotettavien tulosten saamiseksi MRI:n herkkyydestä ja spesifisyydestä varhaisessa aksiaalisessa SpA:ssa.)
• SI-nivelten magneettikuvaus potilaille, joilla on vain perifeerisiä oireita, suoritetaan valituissa keskuksissa (keskuksissa on jo ilmoitettu, onko tämä mahdollista).
• MRI-tulokset otetaan paikallisen keskuksen antamien tietojen mukaan (joko radiologi tai reumatologi lukee, kenellä on enemmän kokemusta). Tulokset luokitellaan "SpA:n kanssa yhteensopivien aktiivisten tulehdusleesioiden olemassaolo tai puuttuminen" ja "sakroiliitin/spondyliitin kanssa yhteensopivien kroonisten leesioiden esiintyminen tai puuttuminen". (Valittuja keskuksia pyydetään lähettämään meille MRI-kuvansa paikallisesti suoritettujen lukemien validointia varten (tarkoituksena on parantaa tietojen laatua).
• SI-nivelten ja lannerangan tavallinen röntgenkuvaus on pakollinen kaikille potilaille, joilla on diagnosoimaton krooninen selkäkipu. Aiemmin otetut röntgenkuvat hyväksytään, jos ne eivät ole yli 6 kuukauden ikäisiä. Tulokset otetaan paikallisesti joko radiologin tai reumatologin toimesta, sen mukaan, kenellä on enemmän kokemusta.
• Diagnostisen työn päätyttyä ASAS-reumatologin tulee tehdä alustava diagnoosi, kuten tavallisissa päivittäisissä klinikoissa tehdään. Tässä vaiheessa ei ole tärkeää olla täysin varma diagnoosista, koska tämä i) heijastaa päivittäistä käytäntöä ja ii) myös diagnoosin luotettavuus arvioidaan. (On tärkeämpää sisällyttää kaikki potilaat peräkkäin keskukseesi, jotta vältytään valinnalta.) Vanhemman ASAS-jäsenen tulee valvoa muita tutkimukseen osallistuvia osastollaan SpA:sta kokeneita lääkäreitä.
• Potilaat, joilla on perifeerisiä oireita, tulee ottaa mukaan, jos he täyttävät sisällyttämiskriteerit. Potilaille, joilla on perifeerisiä oireita ja kroonista selkäkipua tai samanaikaista kroonista selkäkipua, on tehtävä SI-nivelten röntgentutkimus. Potilaita, joilla on vain epäspesifinen tuki- ja liikuntaelinten kipu tai nivelkipu (ilman niveltulehdusta), ei voida ottaa mukaan.

Tietojen dokumentaatio:

ASAS-jäsen syöttää kliinisen historian, fyysisen tutkimuksen, verikokeiden, röntgenkuvien ja MRI-kuvien sekä diagnoosin tulokset paikallisesti CRF:ään diagnostisen työn aikana tai sen jälkeen. Diagnoosin tekee paikallinen reumatologi (ASAS:n jäsen tai kokenut kollega keskuksessa). Täytetty CRF tulee lähettää koordinointikeskukseen (Berliini) tietojen tarkistusta ja tietojen syöttämistä varten. Kopio CRF:stä tulee säilyttää paikallisesti opintokeskuksessa. Nimi, syntymäaika, osoite ja puhelinnumero on myös säilytettävä paikallisesti keskustassa, koska seuranta-arvioinnit suunnitellaan 2 vuoden ja 5 vuoden kuluttua.

Näytteen koko ja sisällyttäminen:

On arvioitu, että tarvitaan noin 400–500 potilasta, joilla on SpA (noin 250–300 aksiaalista ja 150–200 perifeeristä SpA:ta), joilla on täydelliset tietojoukot, jotta uusia ehdokaskriteereitä voidaan luotettavasti verrata vahvistettuihin kriteereihin. Koska SpA:n esiintyvyys äskettäin lähetettyjen potilaiden joukossa, joilla on epäselvä diagnoosi, vaihtelee keskusten välillä, kaikki kontrolliryhmän koon (ja siten myös näytteen kokonaiskoon) laskelmat ovat varmasti epätarkkoja. Siksi ehdotus on, että jokainen keskus rekrytoi mahdollisimman monta peräkkäistä potilaita, kunnes tutkimuskoordinaattorit kehottavat lopettamaan sisällyttämisen. Tutkimuskoordinaattorit voivat päättää osallistumisajan asianmukaisesti vain, jos valmiit CRF:t lähetetään kohtuullisen lyhyessä ajassa (< 2 viikkoa) koordinointikeskukseen. Tietojen syöttäminen ja analysointi tehdään koordinointikeskuksessa.

DNA/RNA-analyysi ja biomarkkerianalyysi:

Uusiin luokittelu- ja diagnostisiin kriteereihin tähtäävän kliinisen tutkimuksen lisäksi kaksi tutkimusryhmää tekee laboratoriokokeita potilailla valituista keskuksista: Geneettisiä polymorfismeja ja geenituotteita (RNA), jotka mahdollisesti liittyvät spondylartriittiin, analysoi Prof. Matthew Brown Brisbanessa, Australiassa. Toinen tutkijaryhmä (Prof. Walter Maksymowych, Kanada, Prof. Mikkel Ostergaard, Tanska, Prof. Rob Inman, USA ja Prof. David Yu, USA) analysoivat useita biomarkkereita, kuten ruston hajoamis- tai luunmuodostusproteiineja seerumissa ja/tai plasmassa. Molemmista koeprojekteista saaduilla tiedoilla voi olla potentiaalista diagnostista arvoa tulevaisuudessa ja/tai ne voivat paljastaa uusia näkemyksiä spondylarroosin patofysiologisista mekanismeista.

Pitkäaikainen seuranta:

Kaikkien potilaiden toinen seurantakäynti 2 vuotta ensimmäisestä tapaamisesta ja myös 5 vuotta ensimmäisestä tapaamisesta on erittäin perusteltua, koska diagnoosit voivat muuttua ajan myötä ja lopullinen diagnoosi pitkän seurannan jälkeen on tärkein kultastandardi. Siten tietue, joka sisältää kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden nimet, osoitteet ja puhelinnumerot, on säilytettävä paikallisesti tutkimuspaikalla. Potilas saa parhaiten tiedon ensimmäisellä käynnillä, että seuranta-arvioinnit suunnitellaan 2 ja 5 vuoden kuluttua.