A SpondyloArthritis Society (ASAS) osztályozása és a korai axiális spondyloarthritis (SpA) diagnosztikai kritériumainak értékelése

Háttér:

Az AS/SpA meglévő kritériumai, például a mod. A spondyloarthritis osztályozásának és/vagy diagnosztizálásának New York-i, ESSG vagy Amor kritériumainak vannak korlátai, ha korai betegségre alkalmazzák. Ezenkívül az MRI nem része a megállapított kritériumoknak, és az MRI pontos szerepe a korai axiális betegségekben még nem teljesen meghatározott. Még kevesebbet tudunk a perifériás tünetekkel járó SpA-betegek sacroiliacus (SI) változásairól. Egy „papírbetegek” adatait felhasználó kísérleti tanulmány új jelölt kritériumokhoz vezetett a korai spondyloarthritis esetében. Ezt követően az ASAS Nemzetközi Munkacsoport tagjai úgy döntöttek, hogy az új jelölt kritériumok értékelésére (validálására), illetve diagnosztikai kritériumként való teljesítményük értékelésére egy prospektív többközpontú vizsgálatot végeznek.

A tanulmány céljai:

1. Az axiális SpA új jelölt kritériumainak értékelése többközpontú környezetben.
2. Felmérni a diagnosztikai kritériumként használható új jelölt kritériumok lehetséges szerepét. Ennek elérése érdekében az egymást követő és nem diagnosztizált betegek bevonása kötelező, csakúgy, mint a hosszabb követési időszakok.
3. Az SpA teljes csoportját lefedő kritériumok, például az ESSG és az Amor kritériumok összehasonlítása olyan kritériumokkal, amelyek vagy a domináns axiális betegségre vagy a túlnyomó perifériás betegségre vannak szabva. Ennek elérése érdekében mind a túlnyomó axiális betegségben (hátfájás), mind a túlnyomó perifériás betegségben (ízületi gyulladás/enthesitis) szenvedő betegeket figyelembe kell venni.

Résztvevő központok:

A klinikai gyakorlatban dolgozó összes ASAS tagot felkérik, hogy vegyen részt a vizsgálatban. Központonként egynél több ASAS-tag/reumatológus vehet részt.

Bevételi kritériumok:

Vegye figyelembe az újonnan beutalt betegeket, ha

• tünetek megjelenése (hátfájás / ízületi gyulladás / enthesitis) < 45 év és

• nem diagnosztizált* betegség a következő tünetekkel:

  • krónikus hátfájás (a hátfájás több mint 3 hónapig tart)
  • vagy / és perifériás ízületi gyulladás (aszimmetrikus ízületi gyulladás / túlnyomórészt az alsó végtagok)
  • vagy/és enthesitis

  • vagy/és daktilitisz

    • A „nem diagnosztizált” definíciója:

A pácienst krónikus hátfájdalom, ízületi gyulladás, enthesitis vagy daktilitisz miatt utalják be az osztályára, de a beutaló orvos/reumatológus korábban nem állapította meg magabiztosan, hogy SpA-ban szenved, vagy biztosan nem rendelkezik SpA-val. Ha a beutaló orvos/háziorvos/reumatológus SpA-t gyanít, de nem biztos benne, a beteget nem diagnosztizáltnak tekintjük.

A vizsgálat végpontjai:

• Elsődleges végpont: a reumatológus (ASAS tag) által a diagnosztikai feldolgozást követően felállított diagnózis. Ez a szakértői diagnózis előzetes aranystandardként szolgál, amelyhez a különböző kritériumokat összehasonlítják. A végső aranystandard lesz az eredmény (diagnózis) a hosszú távú nyomon követés után.
• Másodlagos végpontok: a reumatológus által 2, illetve 5 év múlva felállított diagnózis az első felmérés után. Így 2, illetve 5 év elteltével minden beteget meg kell hívni kontrollvizsgálatra.

További tanulmányi szabályok:

• Minden újonnan beutalt beteget szigorúan egymás után vegye be, amíg megfelel a felvételi kritériumoknak.
• A beteg bevonására vonatkozó döntésnek kizárólag a felvételi kritériumok teljesülésén kell alapulnia, és ideális esetben a végső diagnózis felállítása előtt kell meghozni (prospektív vizsgálati terv).
• Azok a betegek, akiket a beutaló orvos magabiztosan és helyesen diagnosztizált, mielőtt az osztályára utalták volna, nem vehetők részt a vizsgálatban.
• Ha Ön nem tud MRI-t végezni klinikai körülményei között, akkor nem vehet részt a nem diagnosztizált krónikus hátfájásban szenvedő betegek bevonásával.
• Ha nem diagnosztizált krónikus hátfájdalmakban szenvedő betegeket szeretne bevonni, végezzen MRI-t a sacroiliacalis (SI) ízületekről az első 10 axiális SpA-ban szenvedő betegnél, és az első 10 olyan betegnél, akiknek nem SpA-val kapcsolatos (mechanikus) hátfájása van. A következő betegeknél szükség szerint klinikai okokból MRI-vizsgálatot végezhet. (Magyarázat: minimális számú MRI-vizsgálatot kell végezni mind SpA-ban, mind nem SpA-ban szenvedő betegeknél több központból, hogy megbízható eredményeket kapjunk az MRI érzékenységéről és specificitásáról korai axiális SpA-ban.)
• A csak perifériás tünetekkel rendelkező betegek SI-ízületeinek MRI-jét kiválasztott központokban végzik el (a központok már jelezték, hogy ez lehetséges lesz-e).
• Az MRI-eredményeket a helyi központ által közölt adatok alapján veszik (akár a radiológus, akár a reumatológus olvassa el, akinek nagyobb tapasztalata van). Az eredményeket a következő kategóriába soroljuk: „SpA-val kompatibilis aktív gyulladásos elváltozások jelenléte vagy hiánya”, illetve „sacroiliitisszel/spondylitisszel kompatibilis krónikus elváltozások jelenléte vagy hiánya”. (A kiválasztott központok felkérést kapnak, hogy küldjék el nekünk MRI-jüket a helyben végzett mérések validálására (az adatok minőségének javítása a szándék).
• Az SI ízületek és az ágyéki gerinc sima röntgenfelvétele kötelező minden diagnosztizálatlan krónikus hátfájásban szenvedő betegnél. A korábban készített röntgenfelvételek elfogadhatók, ha azok nem régebbiek 6 hónapnál. Az eredményeket helyileg a radiológus vagy a reumatológus veszi fel, aki nagyobb tapasztalattal rendelkezik.
• A diagnosztikai munka végén az ASAS reumatológusának előzetes diagnózist kell felállítania, ahogy az a szokásos napi rendelőkben történik. Ebben a szakaszban nem fontos, hogy teljesen magabiztosnak legyünk a diagnózisban, mivel ez i) a napi gyakorlatot tükrözi, és ii) a diagnózissal kapcsolatos bizalom szintje is felmérésre kerül. (A kiválasztási torzítás elkerülése érdekében fontosabb, hogy az összes beteget egymás után bevonja a központba.) A vezető ASAS-tagnak felügyelnie kell a vizsgálatban részt vevő más, SpA-ban jártas orvosokat osztályán.
• A perifériás tünetekkel rendelkező betegeket be kell vonni, ha megfelelnek a felvételi kritériumoknak. Azoknál a betegeknél, akiknek perifériás tünetei vannak, és a kórelőzményében krónikus hátfájdalom vagy egyidejű krónikus hátfájdalom szerepel, az SI ízületek röntgenvizsgálatát kell elvégezni. Csak nem specifikus mozgásszervi fájdalomban vagy ízületi gyulladásban (ízületi gyulladás nélkül) szenvedő betegek nem vehetők figyelembe.

Adatok dokumentációja:

A klinikai anamnézis, a fizikális vizsgálat, a vérvizsgálatok, a röntgenfelvételek és az MRI-k eredményeit, valamint a diagnózist az ASAS tag helyben beírja a CRF-be a diagnosztikai munka során/után. A diagnózist a helyi reumatológus (ASAS tag vagy egy tapasztalt kolléga a központban) állítja fel. A kitöltött CRF-et el kell küldeni a koordinációs központba (Berlin) adatellenőrzés és adatbevitel céljából. A CRF egy példányának helyben kell maradnia a tanulmányi központban. A nevet, születési dátumot, címet és telefonszámot helyben is meg kell őrizni a központban, mivel 2 és 5 év után utóellenőrzést terveznek.

A minta mérete és a felvételi időszak:

Becslések szerint körülbelül 400-500 SpA-s betegre (kb. 250-300 axiális és 150-200 perifériás SpA) van szükség teljes adatkészlettel ahhoz, hogy az új jelölt kritériumokat a megállapított kritériumokkal megbízhatóan össze lehessen hasonlítani. Mivel az újonnan beutalt, tisztázatlan diagnózisú betegek körében az SpA prevalenciája központról központra változik, a kontrollcsoport méretének (és így a minta teljes méretének) számítása pontatlan. Ezért a javaslat az, hogy minden központ a lehető legtöbb egymást követő beteget toborozza, amíg a vizsgálati koordinátorok nem jelzik a felvétel leállítását. A vizsgálati koordinátorok csak akkor tudják megfelelően megszüntetni a felvételi időszakot, ha a kitöltött CRF-eket ésszerűen rövid időn belül (< 2 hét) megküldik a koordináló központnak. Az adatbevitel és az adatelemzés a koordinációs központban történik.

DNS/RNS elemzés és biomarker analízis:

Az új osztályozási és diagnosztikai kritériumok elérését célzó klinikai vizsgálaton kívül két kutatócsoport végez majd laboratóriumi kísérleteket kiválasztott központok pácienseivel: A genetikai polimorfizmusokat és géntermékeket (RNS), amelyek potenciálisan a spondyloarthritishez társulhatnak, Prof. Matthew Brown Brisbane-ben, Ausztráliában. A kutatók második csoportja (Prof. Walter Maksymowych (Kanada), Prof. Mikkel Ostergaard (Dánia), Prof. Rob Inman (USA) és Prof. David Yu (USA) számos biomarkert elemezni fog, mint például a porclebomlás vagy a csontképződő fehérjék a szérumban és/vagy plazmában. Mindkét kísérleti projektből származó adatok potenciális diagnosztikai értéket képviselhetnek a jövőben, és/vagy új betekintést nyerhetnek a spondyloarthritis patofiziológiai mechanizmusaiba.

Hosszú távú nyomon követés:

Az első találkozás után 2 évvel és 5 évvel az első találkozás után minden beteg második ellenőrző látogatása nagyon indokolt, mivel a diagnózisok idővel változhatnak, és a hosszú távú követés utáni végső diagnózis a legfontosabb aranystandard. Így a vizsgálatba bevont összes beteg nevét, címét és telefonszámát tartalmazó nyilvántartást helyben, a vizsgálat helyén kell tárolni. A pácienst az első vizit alkalmával a legjobban tájékoztatni kell arról, hogy 2 és 5 év múlva utóellenőrzést terveznek.