Tiukka glykeeminen hallinta angioplastian aikana Revaskularisaatio vähentää sepelvaltimostenttirestenoosia

Tutkimussuunnitelma rakennetaan Yalen protokollan pohjalta. Päivystysosastolle saapumisen jälkeen kaikille potilaille määrätään nopea sepelvaltimorevaskularisaatio. PCI-toimenpiteiden jälkeen hyperglykeemiset potilaat jaetaan satunnaisesti intensiiviseen glukoosikontrolliin (IGC-ryhmä) ja ne, joita hoidetaan tavanomaisella glukoosikontrollilla (CGC-ryhmä). Potilailla, joilla on CGC-ryhmässä jatkuva insuliini-infuusio 50 IU Actrapid HM (Novo Nordisk) 50 ml:ssa NaCl:a (0,9 % Perfusor-FM-pumppua käyttäen) aloitetaan vain, kun verensokeriarvot ylittävät 200 mg/dl ja säätyvät pitää verensokeri välillä 180-200 mg/dl. Kun verensokeri laskee alle 180 mg/dl, insuliini-infuusiota pienennetään ja lopulta lopetetaan. IGC-ryhmässä insuliini-infuusio aloitetaan, kun verensokeriarvot ylittävät 140 mg/dl ja säädetään niin, että glykemia pysyy 80-140 mg/dl:ssa. Insuliini-infuusion aikana oraalinen ruokinta lopetetaan ja parenteraalinen ravitsemus (13±5 Kcal/kg-1/vrk-1) aloitetaan. Insuliini-infuusioprotokollan alkamisen jälkeen glukoositasapaino tarjotaan joka tunti, jotta saadaan kolme peräkkäistä arvoa, jotka olivat tavoitealueella. Infuusiota jatketaan, kunnes glykeeminen tavoite on vakaa (ICG-ryhmä: 80-140 mg/dl; CGC-ryhmä: 180-200 mg/dl) vähintään 24 tuntia. Kun glykeeminen tavoite säilyy 24 tuntia, parenteraalinen ravitsemus lopetettiin ja ruokinta aloitetaan eurooppalaisten ohjeiden mukaisesti. Ihonalainen insuliini aloitetaan infuusion päätyttyä. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen insuliinia annetaan lyhytvaikutteisena insuliinina ennen ateriaa ja pitkävaikutteisena insuliinina iltaisin 30 päivän ajan PCI:stä molemmissa ryhmissä. IGC-ryhmässä hoidon tavoitteena on paastoveren glukoositaso 90-140 mg/dl ja ei-paastotaso <180 mg/dl. CGC-ryhmässä hoidon tavoitteena on verensokeri paasto ja aterian jälkeiset tasot <200 mg/dl. Täydellisen lääkehoidon osalta protokollassa todettiin, että samanaikaisen hoidon käytön tulee olla mahdollisimman yhtenäistä ja näyttöön perustuvien kansainvälisten ACS-ohjeiden mukaista. 30 päivän kuluttua PCI:stä kaikkia potilaita, joilla on todettu diabetes ja äskettäin diagnosoitu diabetes, hoidetaan ja seurataan 6 kuukauden ajan PCI:n jälkeen avohoidossa, jotta HbA1c pysyy <7 % ja verensokeritaso 90-140 mg/dl ja ei- paastotaso <180 mg/dl.

Sepelvaltimon angiografia Sepelvaltimon angiogrammit lähtötilanteessa, välittömästi PCI:n jälkeen ja 6 kuukauden kuluttua suoritetaan vähintään kahdessa ortogonaalisessa kuvassa intrakoronaarisen nitroglyseriinin jälkeen. Lumen minimihalkaisija (MLD) ja keskimääräinen vertailuhalkaisija (RD), jotka saadaan laskemalla keskiarvo 5 mm:n segmenteistä proksimaalisista ja distaalisista kohdevaurion sijainnista, käytetään läpimitan ahtauman laskemiseen seuraavasti: (1-MLD/RD)X100. MLD:n muutos lopullisesta PCI:stä seurantaan tulee myöhässä. In-stentin analyysi rajoittuu itse stenttiin, ja segmenttien sisäinen analyysi sisällytetään stenttiin sekä 5 mm:n segmentteihin proksimaalisesti ja distaalisesti stentistä. Binäärinen restenoosi määritellään halkaisijaltaan < 50 % ahtaudeksi. Laadullinen analyysi tehdään standardinmukaisilla julkaistuilla menetelmillä.

IVUS-kuvantaminen ja analyysi IVUS suoritetaan lähtötilanteessa, välittömästi PCI:n jälkeen ja kuuden kuukauden kuluttua iLab-, Galaxy- ja ClearView- tai In Vision Gold -katetreilla 20 MHz:n EagleEye-katetreilla. IVUS-kuvaus suoritetaan moottoroidulla takaisinvedolla nopeudella 0,5 mm/s stentin ja >5 mm:n segmenttien proksimaalisen ja distaalisen stentin sisällyttämiseksi. IVUS-tutkimukset arkistoidaan super-VHS-nauhalle, CD-ROM- tai DVD-levylle ja lähetetään riippumattomaan, hoidon allokaatiosta riippumattomaan IVUS-ydinlaboratorioon kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia analyyseja varten validoidulla planimetriaohjelmistolla. Kvantitatiivinen analyysi sisältää ulkoisen elastisen kalvon (EEM), stentin ja luumenin poikkileikkausalueiden (CSA:t) mittaamisen 1 mm:n välein. Plakki plus väliaineen CSA lasketaan muodossa EEM miinus lumen. Neointimal hyperplasia (NIH) lasketaan stenttinä miinus luumen. Kun täydellinen sarja CSA-mittauksia on saatu, intrastentin ja stentin reunan tilavuudet (EEM, plakki plus väliaine, stentti, luumen ja NIH) lasketaan Simpsonin säännöllä ja normalisoidaan stentin ja referenssisegmentin pituuden mukaan. Nettotilavuuden prosenttiosuus tukkeutumisesta lasketaan NIH jaettuna stentin tilavuudella.

Laadullinen analyysi sisältää stentin väärinkäytön (veripilkku stentin kannattimien takana), joka luokitellaan pysyväksi (näkyy sekä lähtötilanteessa että seurannassa), korjaantuneeksi (näkyy vain lähtötilanteessa) ja myöhään hankituksi (näkyy vain seurannassa); stentinsisäinen plakki ja/tai trombin ulkonema (IVUS ei pysty luotettavasti erottamaan plakkia ja stentin tukien läpi työntyvää trombia); stentin murtuma (tukien puuttuminen yli kolmanneksella stentin kehästä); aneurysma (ontelo > 50 % suurempi kuin proksimaalinen referenssi); ja reunan dissektio.