Controle Glicêmico Apertado Durante a Revascularização da Angioplastia Reduz a Reestenose de Stent Coronário

O desenho do estudo será estruturado com base no protocolo Yale. Após a admissão na enfermaria de emergência, todos os pacientes serão encaminhados para revascularização coronária imediata. Após os procedimentos de ICP, os pacientes hiperglicêmicos serão aleatoriamente designados para controle glicêmico intensivo (grupo IGC) e aqueles tratados com controle glicêmico convencional (grupo CGC). Nos pacientes com No grupo CGC, a infusão contínua de insulina de 50 UI Actrapid HM (Novo Nordisk) em 50 ml de NaCl (0,9% usando uma bomba Perfusor-FM) será iniciada somente quando os níveis de glicose no sangue excederem 200 mg/dl e ajustados manter a glicemia entre 180 e 200 mg/dl. Quando a glicemia cair <180 mg/dl, a infusão de insulina será reduzida e eventualmente interrompida. No grupo IGC, a infusão de insulina será iniciada quando os níveis de glicose no sangue excederem 140 mg/dl e ajustados para manter a glicemia em 80-140 mg/dl. Durante a infusão de insulina, a alimentação oral será interrompida e a nutrição parenteral (13±5 Kcal/kg-1/dia-1) será iniciada. Após o início do protocolo de infusão de insulina será feito o controle glicêmico a cada hora para obtenção de três valores consecutivos que estejam dentro da meta. A infusão será mantida até meta glicêmica estável (grupo ICG: 80-140 mg/dl; grupo CGC: 180-200 mg/dl) por pelo menos 24 h. Após a meta glicêmica ser mantida por 24 h, a nutrição parenteral foi interrompida e a alimentação será iniciada de acordo com as diretrizes europeias. A insulina subcutânea será iniciada no final da infusão. Após a alta hospitalar, a insulina será administrada como insulina de ação curta antes das refeições e insulina de ação prolongada à noite por 30 dias a partir da ICP em ambos os grupos. No grupo IGC, o objetivo do tratamento será um nível de glicose no sangue em jejum de 90-140 mg/dl e um nível fora de jejum de <180 mg/dl. No grupo CGC, o objetivo do tratamento será glicemia de jejum e níveis pós-prandiais <200 mg/dl. Com relação à terapia medicamentosa completa, o protocolo previa que o uso de tratamento concomitante deveria ser o mais uniforme possível e de acordo com as diretrizes internacionais baseadas em evidências para SCA. Após 30 dias da ICP, todos os pacientes com diabetes estabelecido e com diabetes recém-diagnosticado serão controlados e acompanhados por 6 meses após a ICP, como pacientes ambulatoriais, para manter HbA1c <7% e nível de glicose no sangue de 90-140 mg/dl e não nível de jejum de <180 mg/dl.

Angiografia coronária Os angiogramas coronários no início do estudo, imediatamente após ICP e aos 6 meses serão realizados em pelo menos 2 cortes ortogonais após nitroglicerina intracoronária. O diâmetro mínimo do lúmen (MLD) e o diâmetro médio de referência (RD), obtidos pela média dos segmentos de 5 mm proximais e distais ao local da lesão alvo, serão usados ​​para calcular o diâmetro da estenose da seguinte forma: (1-MLD/RD)X100. A perda tardia será a mudança no MLD do PCI final para o acompanhamento. A análise intra-stent será confinada ao próprio stent, e a análise in-segmentar incluirá o stent mais segmentos de 5 mm proximais e distais ao stent. A reestenose binária será definida como uma estenose <50% de diâmetro. A análise qualitativa será feita com métodos padrão publicados.

IVUS Imaging and Analysis O IVUS no início, imediatamente após a ICP e aos 6 meses será realizado com iLab, Galaxy e ClearView ou In Vision Gold com cateteres EagleEye de 20 MHz. A imagem IVUS será realizada com retração motorizada a 0,5 mm/s para incluir o stent e segmentos >5 mm proximais e distais ao stent. Os estudos de IVUS serão arquivados em fita super-VHS, CD-ROM ou DVD e serão enviados para um laboratório central de IVUS independente, cego para alocação de tratamento, para análises quantitativas e qualitativas com software de planimetria validado. A análise quantitativa incluirá a medição a cada 1 mm da membrana elástica externa (EEM), stent e áreas transversais do lúmen (CSAs). Placa mais mídia CSA será calculada como EEM menos lúmen. A hiperplasia neointimal (NIH) será calculada como stent menos lúmen. Uma vez obtido um conjunto completo de medições CSA, os volumes intrastent e stent-edge (EEM, placa mais mídia, stent, lúmen e NIH) serão calculados com a regra de Simpson e normalizados para stent e comprimento do segmento de referência. A porcentagem de obstrução do volume líquido será calculada como NIH dividido pelo volume do stent.

A análise qualitativa incluirá má aposição do stent (manchas de sangue atrás das hastes do stent), categorizadas como persistentes (visíveis tanto no início quanto no acompanhamento), resolvidas (visíveis apenas no início) e adquiridas tardiamente (visíveis apenas no acompanhamento); placa intrastent e/ou protrusão de trombo (IVUS não pode diferenciar de forma confiável entre placa e trombo protrusão através das hastes do stent); fratura do stent (ausência de hastes em mais de um terço da circunferência do stent); aneurisma(lúmen >50% maior que a referência proximal); e dissecção de borda.