Peräsuolen säästävä lähestymistapa leikkausta edeltävän radio- ja/tai kemoterapian jälkeen potilailla, joilla on peräsuolen syöpä (ReSARCh)

Johdanto ja perustelut Neoadjuvanttihoito, erityisesti preoperatiivinen kemoradioterapia (pCRT) ja lyhytkestoinen sädehoito, jota seuraa mesorektaalinen kokonaisleikkaus (TME), on keskimatalan peräsuolen syövän hoidon standardi. Tämä lähestymistapa vähentää merkittävästi paikallisen uusiutumisen määrää verrattuna pelkkään leikkaukseen, leikkauksen jälkeiseen sädekemoterapiaan tai pitkäkestoiseen sädehoitoon.

Mitä tulee neoadjuvanttihoidon käyttöaiheeseen ja sen hoitoon, kirjallisuudessa on edelleen suuria ristiriitoja. Hollannin TME-tutkimuksen perusteella, joka osoitti vähäistä paikallista uusiutumista potilailla, joita hoidettiin lyhytaikaisella sädehoidolla (RT) verrattuna pelkkään TME:hen, peräsuolen syövän neoadjuvanttihoidon indikaatio oli pelkkä RT-lyhythoito. Samaan aikaan saksalaisen tutkimusjulkaisun mukaan peräsuolen syövän hoidon indikaatio 15 cm:n etäisyydellä peräaukon reunasta oli yhdistelmä hyperfraktioidun RT:n ja 5-fluorourasiilipohjaisen kemoterapian (CT) välillä. Kaksi myöhempää tutkimusta (Puolan tutkimus ja Trans-Tasman Radiation Oncology Group -tutkimus) osoittivat, että pelkällä RT:llä ja hyperfraktioidulla RT:llä on samanlaiset onkologiset tulokset. Siten viime vuosina on ollut kasvavaa kiinnostusta neoadjuvanttikemoterapian antamiseen terapeuttisina annoksina eikä vain säteilyherkistimiä kohtaan. Hoito-ohjelmat ovat pohjimmiltaan seuraavat: induktiohoito ja konsolidaatiohoito. Ensimmäisessä tapauksessa TT edeltää pCRT:tä, kun taas konsolidointiohjelmassa TT seuraa pCRT:tä. Tämän strategian perusteluna on, että tällä hetkellä peräsuolen syövän kuolleisuus johtuu etäpesäkkeistä, ja koska vain täysiannoksella kemoterapia voi estää etäisen uusiutumisen, kemoterapiaan on syytä ryhtyä mahdollisimman aikaisin ja mahdollisimman monella potilaalla. on mahdollista (adjuvanttikemoterapiaa suorittavan potilaan myöntyvyys on alhainen, usein leikkauksesta johtuvien komplikaatioiden vuoksi). Äskettäin on julkaistu tutkimuksia pelkän neoadjuvanttikemoterapian käytöstä, ja Yhdysvalloissa on parhaillaan käynnissä PROSPECT-tutkimus, jossa arvioidaan mahdollisuutta käyttää ainoaa neoadjuvanttikemoterapiaa valituissa tapauksissa klassisen CRT:n sijaan. Monista syistä (potilaiden osallistuminen kliinisiin tutkimuksiin, potilaiden kieltäytyminen suorittamasta tavanomaisia ​​hoitoja ja radio- ja/tai kemoterapian toksisuus) ei ole harvinaista kliinisessä käytännössä tarkkailla potilaita, jotka ovat suorittaneet epätavanomaisia ​​hoitoja ja joita ei ole annettu minkään kansallisen tai kansainvälisen ohjeen mukaisesti. .

Neoadjuvanttihoidon positiiviset ja negatiiviset seuraukset Neoadjuvanttihoitoon, jota seuraa TME, liittyy suuri prosenttiosuus sivuvaikutuksista, jotka liittyvät leikkauskomplikaatioihin sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa, säteilyyn tai kemoterapiaan liittyvään myrkyllisyyteen sekä suolen toiminnan, seksuaalisen, ulosteen pidätyskyvyn ja siten myös ulosteen laadun muuttumiseen. elämä (QoL). Neoadjuvanttihoidon, erityisesti hoitoon liittyvän CRT:n, etujen joukossa on huomionarvoista, että 15-20 %:ssa tapauksista primaarinen kasvain häviää tai patologinen täydellinen vaste (pCR). Myös pRT:n ja/tai CT:n ja leikkauksen välisen ajanjakson pidentäminen liittyy pCR:n lisääntymiseen, joten toisin kuin perinteiset 4-6 viikon välein neoadjuvanttihoidon päättymisen ja leikkauksen välillä, tällä hetkellä leikkausta tehdään 8-10 jälkeen. viikon tai jopa 12 viikon kuluttua. Potilailla, joilla on pCR neoadjuvanttihoidon jälkeen, sen on osoitettu olevan parempi pitkällä aikavälillä kuin niillä, joilla on jäännössairaus.

Peräsuolia säästävän lähestymistavan perusteet Jotta vältettäisiin sairastuvuus ja toiminnalliset seuraukset, jotka liittyvät neoadjuvanttihoitoon, jota seuraa TME, ja perustuen erinomaisiin tuloksiin potilailla, joilla on pCR, on ehdotettu, että potilailla, joilla on merkittävä kliininen (mCR) tai täydellinen (cCR) vaste, voit valita konservatiivisen lähestymistavan, joka sisältää peräsuolen säilyttämisen. Viime vuosina olemme nähneet kasvavaa kiinnostusta näitä konservatiivisia lähestymistapoja kohtaan, minkä osoittaa kasvava määrä julkaisuja tästä uudesta terapeuttisesta strategiasta, joka sisältää havainnoinnin ("odota ja katso" -politiikka) ja paikallisen leikkaamisen.

Paikallinen leikkaus. LE on pohjimmiltaan leikkausbiopsia, ja päätös tarkkailla potilasta (vain seuranta) tai suorittaa TME LE:n jälkeen riippuu histologisista ominaisuuksista. Potilaita, joilla ei ole neoplasiaa (pCR) tai joilla on minimaalinen jäännössairaus (ypT1, kasvaimen regressioaste <3 marginaalit ja vapaat), seurataan tiiviillä seurannalla. Muissa tapauksissa se valitsee TME:n myöhemmän väliintulon. Neoadjuvanttihoidon jälkeisiä LE:tä koskevia tutkimuksia on lukuisia, ja pääasiallinen puute on olla retrospektiivinen, pieni määrä ja määritelmä ei ole aina selkeä ja yhteensopiva mCR:n ja cCR:n suhteen. Lisäksi kaikki nämä tutkimukset sisältävät potilaita, joille lääketieteellisten sairauksien vuoksi ei voida tehdä radikaalia leikkausta tai jotka hylkäävät radikaalin kirurgisen hoidon, varsinkin kun on odotettavissa avanneen lopullinen pakkaus. Äskettäin julkaistiin prospektiivisia tutkimuksia sekä vaiheesta 2 että vaiheesta 3, jotka ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että LE on toteuttamiskelpoinen lähestymistapa, jonka onkologiset tulokset ovat verrattavissa tavanomaiseen lähestymistapaan.

Näistä tutkimuksista on syytä korostaa monikeskuksen italialaisen vaiheen 2 läsnäoloa (Pucciarelli et al, 2013). Kirjoittajat ovat osoittaneet, että paikallisen uusiutumisen määrä, seurannan mediaani on 3 vuotta, on alle 5 % potilailla, joilla on peräsuolen syöpä keski-matala cT2-3 ja jotka ovat raportoineet pRT:n ja/tai CT:n jälkeen. merkittävä kliininen vaste, ja ne altistettiin sitten LE:lle. Padovan eettinen komitea ja myöhemmin kolmen muun osallistuvan keskuksen eettiset komiteat hyväksyivät tutkimuksen. Näiden uusien kokeiden LE indikaatiot ovat samat kuin edellisessä tutkimuksessa.

Odota niin näet. Tämä toinen lähestymistapa suunniteltiin ja kehitettiin Brasiliassa, mutta se on laajalti levinnyt kaikkialla maailmassa.

EL:ään verrattuna tällä lähestymistavalla vältetään koko leikkaus ja siten LE:hen liittyvät komplikaatiot. Vaikka LE näyttää olevan indikoitu kaikille potilaille, joilla on cCR ja mCR, odottava lähestymistapa on tarpeen, kun cCR on olemassa. Syynä erilaiseen indikaatioon on se, että todennäköisyys, että cCR:n ja pCR:n välillä on korrelaatio, on erittäin korkea; toisin kuin mCR:n ja pCR:n välinen korrelaatio, se on paljon pienempi. Kuten tästä aiheesta julkaistut tieteelliset artikkelit osoittavat (Smith et al,...), on olemassa noin 20 %:n riski, että täydellisenä pidetty vastaus ei todellisuudessa ole. Leikkauttamattomien potilaiden tulee siksi käydä tiukassa seurannassa, jonka aikana suoritat TME-pelastuksen, jos sairaus uusiutuu (recurrens). Jopa tätä lähestymistapaa varten on julkaistu monia tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet toisaalta, että odottava lähestymistapa on turvallinen potilailla, jotka saavuttavat cCR:n neoadjuvanttihoidon jälkeen; toisaalta, jos sairaus jatkuu, leikkaus, määritelty "pelastusleikkaukseksi", johtaa joka tapauksessa paikalliseen hallintaan ja OS:n ja DFS:n prosenttiosuuteen, joka on täysin samanlainen kuin perinteinen hoito.

Tällä hetkellä ei ole olemassa tutkimuksia, joissa verrattaisiin kahta konservatiivista vaihtoehtoa. Ero niiden välillä, julkaistujen tulosten perusteella, liittyy käyttöaiheisiin: LE:n tapauksessa potilaat on otettu mukaan sekä mCR- että cCR-potilaisiin, kun taas odotus- ja katsomismalli sisältää vain cCR-potilaat.

Tämä vaiheen II tutkimus on suunniteltu testaamaan hypoteesia, että konservatiiviset hoidot potilailla, joilla on matala-keskinen peräsuolen syöpä, jotka saavat merkittävän tai täydellisen kliinisen vasteen neoadjuvanttihoidon jälkeen, ovat turvallisia ja tehokkaita verrattuna tavanomaiseen leikkaukseen.

Potilaat ilmoittautuvat tutkimukseen, jos he osoittavat mCR:n tai cCR:n uudelleenhoidon yhteydessä 7-8 viikon kuluttua RT- ja/tai CT-hoidon päättymisestä; Jos vaste varmistuu toisessa uudelleenkäsittelyssä (11-12 viikkoa), potilas on oikeutettu konservatiivisiin hoitoihin. Jos vaste on huono neoadjuvanttihoidon jälkeen, havaitaan ensimmäisessä tai toisen uudelleenkäsittelyn jälkeen, on täysin suositeltavaa suorittaa tavallinen kirurginen hoito.

Tutkijat vertaavat peräsuolea säästäviä lähestymistapoja tavanomaiseen leikkaukseen, ensinnäkin elinten säilymisasteen suhteen 2 vuoden kuluttua. Lisäksi he vertaavat eloonjäämistuloksia (DFS, OS), avannemääriä, patologiseen täydelliseen vasteeseen liittyviä kliinisiä ja kasvaintekijöitä sekä suuren ja täydellisen kliinisen vasteen välistä korrelaatiota.

Lisäarvon lisäämiseksi tutkijat mittaavat elämänlaatua (QoL) potilailla, joita hoidetaan peräsuolea säästävillä menetelmillä verrattuna potilaisiin, joita hoidetaan tavallisella leikkauksella (TME tai vatsa-perineaalinen amputaatio).

Tutkijoiden äskettäinen julkaisu (Pucciarelli et al, 2013) ja kokemus tarjoavat perustan uudelle monikeskustutkimukselle, joka voi lisätä tärkeää tietoa peräsuolen säästämiseen paikallisesti edenneillä peräsuolen syöpäpotilailla korostaen suhdetta neoadjuvanttihoidon ja kliinisen vasteen välillä. ja konservatiiviset kirurgiset menetelmät.

Tutkimuksen suunnittelu Ehdotettu tutkimus on havainnollinen, prospektiivinen, monikeskustutkimus potilaista, jotka saavat neoadjuvanttihoitoa keskimatalan peräsuolen syövän vuoksi.

Tutkijat valitsivat havainnointitutkimuksen, koska vaiheen 2 tutkimus on saatu päätökseen ja vaiheen 3 tutkimukset ovat objektiivisesti katsoen, kuten monet kirjoittajat raportoivat, vaikeasti suoritettavia potilaiden rekisteröintiä.

Koska tämä on havaintotutkimus, jonka tavoitteena on arvioida konservatiivisten lähestymistapojen tehokkuutta neoadjuvanttihoidon jälkeen elimen kapasiteetin säilymisen kannalta, heille ei annettu ohjeita radio- ja/tai kemoterapiahoidon tyypistä. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen vain, jos potilaat ovat ehdokkaita (kuten aiheesta julkaistuissa tutkimuksissa) konservatiiviseen lähestymistapaan. Kaikkien potilaiden "rekisteröinnin" tarkoituksena on vain arvioida, kuinka moni potilas on mahdollisesti ehdokas konservatiiviseen hoitoon, joille tehdään neoadjuvanttihoitoa (tutkimuksen toissijainen päätepiste). Kasvaimen ja neoadjuvanttihoidon peruskaavioita koskevien tietojen keruulla pyritään tunnistamaan, minkä tyyppiseen syöpään ja minkä tyyppiseen neoadjuvanttihoitoon liittyy suurempi määrä patologisia täydellisiä vasteita (toissijainen päätepiste). Lopuksi totean, että potilailla, joilla on cCR ja jotka jättävät kyvyn käyttää sekä LE- että odotus- ja katsomislähestymistapaa, ei ole olemassa tietoja, jotka osoittaisivat, mikä vaihtoehto on paras sekä onkologisten tulosten että elinten säilymisasteen kannalta. .

Opintojen tavoitteet

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on määrittää elinten säilymisaste 2 vuoden kohdalla potilailla, joilla on peräsuolen syöpä, joita hoidetaan neoadjuvanttihoidolla, jota seuraa konservatiivinen hoito (LE ja odotus). Toissijaisesti tutkimuksella pyritään:

1. Määritä kokonaiseloonjäämisen (OS), taudista vapaan (DFS) ja uusiutumattoman paikallisen uusiutumisen määrä 2, 3 ja 5 vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta;
2. Määritä potilaiden määrä ilman avannetta 2 ja 5 vuoden kohdalla;
3. Määritä hoitoon liittyvät kliiniset ja kasvaintekijät, jotka liittyvät primaarisen kasvaimen patologiseen täydelliseen vasteeseen (pCR);
4. Määritä pCR-nopeus potilailla, joita hoidetaan LE:llä ja tavanomaisella leikkauksella (TME);
5. Määritä korrelaatio suuren tai täydellisen kliinisen vasteen ja pCR:n välillä;
6. Määritä sairastuvuus ja kuolleisuus neoadjuvanttihoidon ja konservatiivisen lähestymistavan tai TME:n jälkeen;
7. Määritä konservatiivista hoitoa saavien potilaiden prosenttiosuus pRT- ja/tai CT-potilaiden kokonaismäärästä;
8. Arvioi hoidon tyypin vaikutusta kykyyn suorittaa leikkausta edeltävä peräsuolea säästävä hoito;
9. Arvioi kirurgisen lähestymistavan vaikutusta suolen toimintaan, ulosteen pidätyskykyyn ja elämänlaatuun (QoL)

Kliininen arviointi ja vaiheistus Kliiniset ja patologiset primaarikasvain-, alueelliset solmut, metastaasit (TNM) -vaiheet määritetään American Joint Committee on Cancer 7th Editionin mukaan ja adenokarsinooman histologinen aste Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan.

Se on vaiheittainen perustaso (ennen mitään hoitoa). Potilaat, jotka ovat ehdokkaita pRT:lle ja/tai CT:lle, kirjataan. PRT- ja/tai TT-hoidon päätyttyä potilaat palaavat 7-8 viikon kuluttua. Jos hoitovasteesta ei ole näyttöä, se siirtyy leikkausstandardiin (TME), kun taas potilailla, joilla on mCR tai cCR, ​​suoritetaan toinen uudelleenhoito 11–12 viikon kuluttua pRT:n ja/tai CT:n päättymisestä. Tämän toisen uudelleenhoidon lopussa potilas kirjataan peräsuolen säästävään protokollaan, jos siinä näkyy mCR tai cCR, ​​muuten hän on ehdokas tavanomaiseen leikkaukseen (TME).

Perustason kliininen vaiheistus on perusstandardi kaikille potilaille, joilla on peräsuolen syöpä:

1. digitaalinen peräsuolen tutkimus;
2. proktoskoopia jäykällä endoskopialla ja täydellinen kolonoskopia (kun se ei ole suoritettavissa, koska leesio on ahtauma, suosittelemme kaksoiskontrastista bariumperäruisketta tai paksusuolen CT:tä tai kolonoskopiaa 6 kuukauden sisällä leikkauksesta);
3. lantion MRI lokoregionaalista lavastusta varten. Jos tämä ei onnistu (esim. klaustrofobia), se hyväksytään lantion TT:n tai endorektaalisen ultraäänen avulla. Imusolmukkeita, joiden halkaisija on > 0,5 cm pitkin lyhyttä akselia, pidetään metastaattisina;
4. rintakehän ja vatsan TT kaukaisten etäpesäkkeiden arvioimiseksi;
5. karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) määritys;
6. kyselylomakkeiden laatiminen (QoL, suolen toiminta, ulosteen pidätyskyky).

Ensimmäinen uusintavaihe pRT:n ja/tai CT:n jälkeen (7-8 viikon kuluttua sädehoidon päättymisestä):

1. Digitaalinen peräsuolen tutkimus;
2. Proktoskooppi;
3. rintakehän-vatsan CT;
4. lantion magneettikuvaus: jos magneettikuvauksessa on näyttöä mCR:stä tai cCR:stä ja imusolmukkeiden etäpesäkkeitä puuttuu, potilas asetetaan uudelleen 11–12 viikon kuluttua pRT:n ja/tai CT:n valmistumisesta ja hoidetaan sitten peräsuolea säästävällä menetelmällä.

Jos mCR:stä tai cCR:stä ei ole näyttöä, ohjelmoi leikkaus (TME) välittömästi.

2. uusintavaihe pRT:n ja/tai CT:n jälkeen (11-12 viikon kuluttua sädehoidon päättymisestä):

1. digitaalinen peräsuolen tutkimus;
2. Proktoskooppi;
3. lantion MRI (valinnainen);
4. tietoisen suostumuksen hankkiminen;
5. Täytä kyselylomakkeet (QoL, suolen toiminta, ulosteen pidätyskyky) valinnainen. Jos vahvistat mCR:n tai cCR:n, potilaalle tehdään säästävä peräsuolen hoito.

Toiminnan ja elämänlaadun arviointi Osana tutkimusta otetaan huomioon myös suolen toiminta, elämänlaatu ja ulosteen pidätyskyky. Osallistuminen tähän oheistutkimukseen on vapaaehtoista ja kattaa vain ne keskukset, joilla on kyky hallita kyselylomakkeiden jakelua/keräämistä.

Toiminnallinen arviointi:

1. MSKCC suolen toimintaa mittaava instrumentti.

Elämänlaadun arviointi:

1. EORTC QLQ - C30;
2. EORTC QLQ - CR29;
3. Ulosteen pidätyskyvyttömyyden elämänlaatuasteikko (FIQL).

Kirurginen hoito ja histopatologinen tutkimus

Peräsuolen resektio TME:llä Tämä suoritetaan standarditekniikoiden mukaisesti käyttäen avointa tai laparoskooppista lähestymistapaa ja sisältää sekä anteriorisen resektion että abdominoperineaalisen peräsuolen resektion (Miles-menettely).

Paikallinen leikkaus Tämä voidaan tehdä sekä perinteisellä tekniikalla että endoskooppisella tekniikalla (TEM, TAMIS jne.).

Peräsuoli valmistetaan käyttämällä standardimenetelmiä, kuten TME-menetelmää, joka sisältää profylaktiset antibiootit.

Endoskooppisissa tekniikoissa vaaditaan yleensä yleisanestesia, kun taas perinteisellä tekniikalla LE riittää aluepuudutuksen. Potilas asetetaan makuuasentoon, litotomiaan tai sivulle kasvaimen sijainnista riippuen. Suoritetusta tekniikasta riippumatta on noudatettava seuraavia periaatteita:

1. bruttomarginaali vähintään 0,5 cm;
2. täyspaksuinen leikkaus, mukaan lukien limakalvo, submukoosi, lihakset ja peri-peräsuolen rasva;
3. tuella olevan näytteen määrittäminen reunoissa olevilla tapeilla histologisen patologin tulkinnan helpottamiseksi.

Peräsuolen seinämän halkeama voidaan sulkea ristikkäin imeytyvillä ompeleilla tai jättää auki.

Histologinen tutkimus

Histologisen tutkimuksen tulee sisältää ainakin seuraavat tiedot:

1. ypT;
2. Kasvaimen regressioaste (TRG) Mandard-luokituksen mukaan (katso liite E).

Jos syöpä jatkuu, tulee kuvata ainakin seuraavat asiat:

1. marginaalien tila;
2. Solujen erilaistumisaste;
3. Lymfaattisen tai verisuonten invaasion esiintyminen.

Seuranta Seuranta on tiukkaa, mutta se on joka tapauksessa voimassa olevien kansallisten ohjeiden mukaisten seurantamallien mukainen (katso ohjeet AIOM-seurantaa peräsuolen syövissä).

Seuranta LE:n jälkeen tai odota ja katso

Potilaiden luona käydään 3 kuukauden välein kahden ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen 6 kuukauden välein seuraavan kolmen vuoden aikana. Jokaiselle tarkastukselle suoritetaan:

1. digitaalinen peräsuolen tutkimus;
2. Proktoskooppi;
3. CEA ja rutiini veren kemia;
4. MRI 6 kuukauden - 5 vuoden välein;
5. rintakehän - vatsan TT (vuosittain, ellei muu kliininen indikaatio ole);
6. Kolonoskopia (1 vuoden kuluttua, jos negatiivinen 3 vuoden kuluttua, jos edelleen negatiivinen 5 vuoden kuluttua);
7. Täytä kyselylomakkeet (QoL, suolen toiminta, ulosteen pidätyskyky) valinnaisesti 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Toistumisen määritelmä

Toistuvat tapaukset erotetaan:

• Paikallinen: uusiutuminen lantiossa, intraluminaalinen tai ekstraluminaalinen;
• Etäisyys: uusiutuminen missä tahansa muussa paikassa. Uusiutumisen diagnoosi määritetään kliinisten, radiologisten kuvien tai biopsian perusteella.

Näytteen koko Peräsuolia säästävää lähestymistapaa voidaan pitää kliinisesti hyväksyttävänä, jos peräsuolen säilymisprosentti kahden vuoden kuluttua on vähintään 50 %.

Kerätyt tiedot 164 potilaasta, joille tehtiin "peräsuolen säästäminen" mahdollistavat hypoteesin, että peräsuolen säilyminen 60 %:lla potilaista on säilynyt 80 % teholla (tarkka binomiaalinen testi mittasuhteille, alfa = 5 %, 1 häntä) ja tutkimusta. katsotaan positiiviseksi, jos peräsuolen konservaatiotiheys on vähintään 87 tapausta.

Tilastollinen analyysi Analyysitulokset raportoidaan STROBE-ohjeiden mukaisesti (von Elm et al , 2008). Kaikille analyyseille jatkuvat muuttujat kuvataan käyttämällä paikan keskiarvoa ja keskihajontaa sekä soveltuvia mittareita tarvittaessa. Kategoriset muuttujat kuvataan ehdollisuustaulukoiden avulla.

Ensisijainen päätepisteanalyysi Pääanalyysi kattaa arvioidun peräsuolen säilymisprosentin kahden vuoden kuluttua potilailla, joilla on peräsuolen syöpä pRT- ja/tai CT- ja "peräsuolea säästävän" hoidon jälkeen.

Peräsuolen konservoitumisen prosenttiosuus arvioidaan niiden potilaiden lukumäärän, joilla on säilynyt peräsuolen kahden vuoden jälkeen, ja niiden potilaiden kokonaismäärän välillä, joille on tehty paikallinen leikkaus tai odotusaika ja jotka on raportoitu 95 %:n luottamusvälillä. .

Toissijaisten päätepisteiden analyysi Toissijaiset analyysit kattavat ajan arvioinnin kuoleman, sairauden ja paikallisen uusiutumisen yhteydessä, ennen leikkausta tapahtuvan hoidon kuvauksen, ilman avannetta olevien potilaiden sairastuvuuden ja esiintymistiheyden sekä niiden yhteyden leikkaustyyppiin, mCR:n tai cCR:n välisen korrelaation sekä pCR, kliinisten tekijöiden ja preoperatiivisen hoidon sekä kirurgisen ja pCR:n välinen yhteys sekä kirurgisen hoidon tyypin vaikutus suoliston toimintaan, ulosteen pidätyskykyyn ja elämänlaatuun.

Survival se määrittelee ajan rekisteröintipäivästä tapahtumapäivään. Tapahtuman puuttuessa katsotaan viimeisen käynnin päivämäärä. Tapahtumina katsotaan kuolema, paikallinen uusiutuminen (uusiutuminen lantiossa: intraluminaalinen tai ekstraluminaalinen) ja kaukainen uusiutuminen (toistuminen missä tahansa muussa paikassa). Toistuva diagnoosi määritetään kliinisten, radiologisten kuvien tai biopsian perusteella.

Eloonjäämistä arvioidaan Kaplan-Meier-testillä. Tulokset ilmaistaan ​​eloonjäämislukuina 2, 3 ja 5 vuoden kohdalla 95 %:n luottamusvälillä. Siinä käytetään myös Cox-mallia tapahtumariskin arvioimiseen "peräsuolen säästävien" ryhmissä verrattuna perinteiseen leikkaukseen sen 95 %:n luottamusvälillä.

Ennen leikkausta annettujen eri hoitojen esiintymistiheydet, sairastuvuus ja avannepakkaus 2 ja 5 vuoden kohdalla kuvataan prosentteina ja raportoidaan 95 %:n luottamusvälillä; niiden yhteys kirurgisen hoidon tyyppiin testataan khin neliötestillä.

mCR:n tai cCR:n ja pCR:n välinen korrelaatio arvioidaan arvioimalla Kappa-tilastot, joka ilmaisee, että näiden kahden menetelmän välinen korrelaatio ei johdu sattumasta. Tulokset ilmaistaan ​​luottamusvälillä 95 % bootstrapista.

pCR:ään liittyvien tekijöiden analyysissä käytetään monimuuttujalogistista regressiomallia. Sitä käytetään selittävinä muuttujina kliinisen informaation-sairaushistorian, preoperatiivisen hoidon tyypin ja leikkauksen tyypin (TME, LE).

Suoliston toimintaa, ulosteen pidätyskykyä ja elämänlaatua koskevien kyselylomakkeiden asteikot rakennetaan referenssikäsikirjoissa annettujen standardimenetelmien mukaisesti. Keskimääräiset pisteet ja standardipoikkeamat arvioidaan jokaiselle kyselylomakkeiden antamiselle ja raportoidaan 95 %:n luottamusvälillä. Tutkimusjakson kehitystä analysoidaan käyttämällä yleistettyä lineaarista sekamallia gamma-jakaumalla.