Anestesian jälkeisen troponiinin nousun ja sydänvaurion arvioinnin mallin arviointi (EMPATHIES)

Perioperatiivinen sydämen troponiinivuoto on yleinen ja liittyy vahvasti kuolleisuuteen, vaikka klassisia sydäninfarktioireita ei olisikaan. VISION-tutkimuksessa 11,6 % potilaista, joille tehtiin ei-sydänleikkaus, oli troponiinipositiivisia ja 1,9 % (95 % CI 1,7-2,1 %) näistä potilaista kuoli 30 päivän kuluessa leikkauksesta. Valituissa potilaspopulaatioissa, joille tehdään verisuonikirurgia, leikkauksen jälkeinen cTn-vuoto ilman sydänlihasiskemian kliinisiä piirteitä liittyy lisääntyneeseen 30 päivän kuolleisuuden riskiin (todennäköisyyssuhde 5,03, 95 % CI 2,88-8,79). Sydänlihaksen hapen saannin ja kysynnän epätasapaino ja plakin repeämä/tromboosi ovat päämekanismi, joka osallistuu postoperatiivisten sydänlihaksen iskeemisten tapahtumien patogeneesiin. Usein sydämen troponiinivuotoja esiintyy, jos sydäninfarktin klassisia merkkejä ja oireita ei ole. Yli 80 % potilaista, joilla on postoperatiivinen sydämen troponiinivuoto, on kliinisesti oireettomia sydänlihaksen iskemian vuoksi, ja iskeemiset EKG-muutokset puuttuvat usein.

Leikkauksen jälkeisen sydänlihasiskemian kokevien potilaiden tunnistaminen on jatkossakin haaste anestesiologeille. Nykyisin AHA/ACC-algoritmin avulla riskien kerrostukseen käytetty työkalu on Leen Revised Cardiac Risk Index. Valitettavasti tällä työkalulla voidaan luotettavasti sulkea pois matalariskiset potilaat, eikä se pysty tunnistamaan potilaita, joilla on todennäköisesti perioperatiivisia kardiovaskulaarisia komplikaatioita.

Kirurginen pletysmografinen indeksi (SPI, GE Healthcare, Suomi) yleisanestesian aikana on korreloitu leikkauksen stressitekijöihin (esim. intubaatio, viilto,…) ja stressihormonin tuotanto. On osoitettu, että SPI ja muut pulssin fotopletysmografiset indeksit heijastavat sympaattisen välitteisen vasokonstriktiota, joten SPI:n seuranta yleisanestesian aikana voi johtaa heikentyneeseen sympaattiseen vasteeseen kirurgisille ärsykkeille. Valitettavasti ei ole toivottavaa SPI-tasoa, eikä tiedetä, voivatko erot SPI-arvoissa leikkauksen aikana vaikuttaa postoperatiiviseen lopputulokseen.

Leikkauksensisäiset hemodynaamiset parametrit ja SPI tallennetaan yhdessä preoperatiivisten kardiovaskulaaristen riskipisteiden kanssa, ja niitä käytetään usean muuttujan mallin kehittämiseen sydänlihaksen iskeemisten tapahtumien postoperatiiviselle riskille.

Tässä tutkimuksessa EKG, invasiivinen valtimopaine, fotopletysmografia ja elektroenkefalografinen entropia kerätään jatkuvasti 10 minuutista ennen yleisanestesian induktiota 20 minuuttiin anestesiasta heräämisen jälkeen. Guptan pisteet ja tarkistettu sydämen riskiindeksi kirjataan leikkausta edeltävänä päivänä.

Verinäytteet korkean herkkyyden sydämen troponiini T (hs-TnT) -määritystä varten otetaan leikkauspäivänä (perustaso) ja leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3. Tämän metodologian mukaan tässä tutkimuksessa postoperatiiviset sydänlihaksen iskeemiset tapahtumat määritellään seuraavasti:

1. Sydäninfarkti kolmannen yleismaailmallisen määritelmän mukaan (Thygesen K. et ai. Kolmas yleinen sydäninfarktin määritelmä. Levikki 2012;126:2020-35)
2. Sydänvamma määritti hs-TnT:n plasmapitoisuudeksi (i) 20-65 ng/l ja nousu >5 ng/l lähtötilanteesta päiviin 1-3, tai (ii) >65 ng/l tai (iii) nousu > 50 % lähtötilanteen ja päivien 1-3 välillä munuaisten vajaatoiminnan tapauksessa, kaikki ilman ei-iskeemisiä troponiinin lisääntymisen syitä (sepsis, keuhkoembolia, sähköinen kardioversio ja akuutti hengitysvajaus).