Streptokinaasi versus fraktioimaton hepariinisumutus vaikeassa ARDS:ssä

Menetelmät:

Tämä tutkimus tehtiin korkea-asteen yliopistollisen sairaalan tehohoitoyksikössä paikallisen tutkimus- ja eettisen komitean hyväksynnän jälkeen ja saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen värvättyjen potilaiden ensimmäiseltä sukulaiselta.

Tutkimuksemme osallistumiskriteerit täyttävien vaikeaa ARDS-potilaiden huoltajille tarjottiin osallistua tutkimukseen. Satunnaistamista joko hepariini- tai streptokinaasiryhmiin sovellettiin potilaille, jotka ensimmäiset sukulaiset suostuivat osallistumaan tutkimukseen, kun taas potilaita, jotka ensimmäiset sukulaiset kieltäytyivät osallistumasta, seurattiin kontrolliryhmänä. Potilaidensa osallistumisen hyväksyneet huoltajat allekirjoittivat kirjallisen tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen ja satunnaistukseen joko hepariini- tai streptokinaasiryhmään. Huoltajat, jotka kieltäytyivät potilaiden osallistumisesta, allekirjoittivat kirjallisen tietoisen suostumuksen potilaiden tietojen käyttöön.

21–60-vuotiaat aikuispotilaat, jotka otettiin teho-osastollemme ARDS-diagnoosilla Berliinin määritelmän mukaisesti (12), tutkittiin ja seurattiin seuraavien sisällyttämiskriteerien varalta;

• Vaikea ARDS PO2/FiO2-suhteella
• Epäonnistuminen rekrytointiliikkeessä (RM), (13) makuuasennossa (PP) (14) tai neuromuskulaarisessa salpauksessa (NMB) (15) hypoksemian parantamiseksi.
• Ei vasta-aiheita trombolyyttiselle tai antikoagulanttihoidolle (esim. Koagulopatia, hepariinin aiheuttama trombosytopenia, aiempi streptokinaasin antaminen, tiedetty tai epäilty allergia hepariinille tai streptokinaasille, kallonsisäinen verenvuoto viimeisten 12 kuukauden aikana, potilaat, joilla on epiduraalikatetri tai jotka todennäköisesti asetetaan seuraavan 48 tunnin kuluessa). .

Vain potilaat, joilla oli kaikki kolme kriteeriä, otettiin mukaan tutkimukseen ensimmäisen sukulaisen suostumuksella.

Rekrytoitiin 60 vaikeaa ARDS-potilasta, joilla RM, PP ja NMB epäonnistuivat ja joilla ei ollut kontraindikaatiota trombolyyttiselle tai antikoagulanttihoidolle.

Neljäkymmentä potilasta, joiden huoltaja suostui osallistumaan aktiivisesti tutkimukseen, jaettiin satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä:

Ryhmä (I): 20 potilasta sai inhaloitavaa fraktioimatonta hepariinia annoksella 10 000 IU/4 h sumuttimella, ja sumutetun fraktioimattoman hepariinin kokonaisvuorokausiannos oli 60 000 IU

Ryhmä (II): 20 potilasta sai inhaloitavaa streptokinaasia annoksella 250 000 IU/4 h sumuttimella, ja sumutetun streptokinaasin päivittäinen kokonaisannos oli 1 500 000 IU.

Tietokone (www.randomizer.org) loi satunnaisen joukon lukuja, ja jokainen numero suljettiin läpinäkymättömään kirjekuoreen, ja kirjekuoret säilytettiin teho-osastolla. Yksi kirjekuori valittiin satunnaisesti sen jälkeen, kun potilas oli valittu rekrytointiin ja hänen ensimmäinen sukulaisensa suostui. Avain numeroiden määrittämiseksi jommallekummalle ryhmälle tallennettiin salattuun USB-laitteeseen yhden tutkijan kanssa. Yksi tutkijoista vastasi lääkityssumuttimen valmistuksesta, kun taas tapausta hoitava ja tietojen tallentanut sairaanhoitaja ja teho-osaston lääkäri oli sokkoutunut potilasryhmään.

Kaksikymmentä potilasta, joiden huoltaja kieltäytyi osallistumasta aktiivisesti tutkimukseen, mutta hyväksyi osallistumisen passiivisesti antamalla suostumuksensa tietojensa käyttöön, luokiteltiin ryhmään III eli kontrolliryhmään.

Kaikki potilaat saivat rutiininomaisen tehohoitoprotokollan ARDS-tapauksia varten, mukaan lukien spesifinen ventilaatioprotokolla (16) seuraavien parametrien seurantaan ja tallentamiseen: PaO2 [hapen valtimopaine], FiO2 [hengitetyn hapen osuus], PaO2/FiO2-suhde , Keuhkojen myöntyvyys [ml/cmH2o], hengitysteiden huippupaine [cmH2o], hyytymisprofiili [verihiutaleiden määrä, protrombiinipitoisuus, INR (kansainvälinen normalisoitu suhde), vuotoaika] ja mahdolliset sivuvaikutukset tai komplikaatiot, kuten verenvuoto, koagulopatia, HIT (hepariinin aiheuttama trombosytopenia) ja allergiset reaktiot.

Hoidon aloittaminen ja lopettaminen:

Hepariini- tai Streptokinase-sumutin (tutkimusryhmän mukaan) jatkaa, kunnes yksi tai useampi seuraavista tapahtuu: (1) Hypoksemian paraneminen määritettynä PaO2/FiO2-suhteella >300. (2) Potilaan keuhkomyöntyvyyden paraneminen mitattuna ventilaattorilla, joka määritellään dynaamiseksi hoitomyöntyvyydeksi > 50 ml/cmH2O. (3) Komplikaatioiden esiintyminen, kuten verenvuoto tai koagulopatia. (4) Hoito ei parantanut hypoksemiaa tai hoitomyöntyvyyttä 72 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta.

Ottaen huomioon, että jos parannus jompaankumpaan parametriin; hapetus tai keuhkojen myöntyvyys edellyttää hoidon jatkamista enintään 4 päivän ajan.

Nebulisointi

Hepariini tai streptokinaasi sumutettiin Aeroneb Pro@ Lab mesh -sumuttimella (Aerogen Limited, Galway, Irlanti), joka on sisällytetty GE Healthcaren Engström Carestation -ventilaattoriin (General Electric Company, Suomi). Aeroneb-sumutin on palladiumvärähtelyverkkosumutin. Sumuttimen keskiaukkolevy on halkaisijaltaan 5 mm ja siinä on rei'itetty 1000 tarkasti muodostettua reikää, jotka värähtelevät 128 000 kertaa sekunnissa tuottaakseen hiukkasia, joiden halkaisija on 1-5 mikronia keskimääräisellä MMAD:lla (Mean Mass Aerodynamic Diameter) 2,1 mikronia. Nebulisoitu lääke (joko streptokinaasi 250 000 IU tai hepariini 10 000 IU) valmistettiin 3 ml:aan tislattua vettä ja sitä sumutettiin 15 minuutin ajan joka 4. tunti. Valmistajan mukaan 0,3 ml jäännöstilavuutta jää sumuttimeen jokaisen sumutuksen jälkeen. Nebulisoidut lääkkeet toimitettiin piiriin Y-kappaleen ja ETT:n liitoskohdassa (kuva 1), jotta sumutuksen antoportin ja ETT:n välinen etäisyys olisi mahdollisimman pieni. Uloshengitysraajan suodatin (hengityskierron hengityslaitteen pään ja hengityskoneen välissä) esti piirin kontaminoitumisen. Kostutuksen toimitti Fisher&Paykel MR 370 -kostutin, jossa ilmankostutin pysäytettiin ja irrotettiin hengityskierrosta 10 minuuttia ennen sumutusta ja palautettiin 10 minuuttia sumutuksen päättymisen jälkeen. Nebulisaation aikana riittävän lääkkeen annostelun varmistamiseksi ventilaatioasetukset muutettiin tilavuussäädettyyn ventilaatioon TV:llä 500 ml, RR 14/min., I:E-suhde 1:1,5, sisäänhengitystauko 75 % sisäänhengitysajasta, PEEP 10 cmH2O FIO2:lla 1. Jos hengitysteiden huippupaine oli korkea ≥ 40 cmH2O, hengityksen tilavuutta pienennettiin asteittain hengitysteiden huippupaineen pitämiseksi

Sumutuksen alkamispäivä katsotaan päiväksi 0 ja päivän 1 lukemat kirjattiin 24 tuntia sumuttimien käynnistämisen jälkeen.

Ilmanvaihto:

Käytettiin mekaanisen ilmanvaihdon painesäädeltyä tilavuusohjattua tilaa (automaattivirtaus). Hyödyntämisen tavoitetilavuus asetettiin alueelle 4 - 8 ml/kg, aloitimme 6 ml:lla/kg, minkä jälkeen sitä lisättiin tai vähennettiin tasangon paineen ja CO2-tason mukaan. Tasangon paineraja 30 CmH2o asti ja CO2 pidettiin normaalirajoissa (35 - 45 mmHg), PEEP pidettiin 10 mmHg; hengitystiheys säädettiin CO2-tason mukaan ja I:E-suhde pidettiin 1:2:ssa. Tämä oli rutiinikäytäntö tutkimuksen aikana. Vieroituskokeessa käytettiin spontaania painetukitapaa. Painetuen tasoa säädettiin hengityksen tavoitetilavuuden ylläpitämiseksi. Ekstubaatiota harkittiin, jos potilaat täyttivät vieroituksen kriteerit, kuten hemodynaamisesti stabiili ja yhteistyöhaluinen minimihengitysparametrin lisäksi (SpO2> 95 % paineen tukitilassa < 10 cm H2O, PEEP < 5 cm H2O ja FiO2 < 50 %).

Tulokset

Ensisijainen tulos oli PaO2:n ja FiO2:n keskimääräinen päivittäinen suhde (PaO2/FiO2). Toissijaiset tulokset olivat mukana; staattinen keuhkojen myöntyvyys, tasangopaine, muutos PaCO2:ssa, hengityslaitteen poistopäivät eloonjääneiden potilaiden teho-osastolta kotiutuksen yhteydessä, tehoosaston kuolleisuus tehohoitoyksiköstä poistuttaessa ja hyytymisprofiili ja mahdollisten verenvuotokomplikaatioiden esiintyminen.

Otoskoon estimointi ja tilastollinen analyysi:

Näytteen koko laskettu saatuaan alustavat tiedot viideltä kontrolliryhmän potilaalta, jotka paljastivat PaO2/FiO2-suhteen keskiarvon (SD) päivänä 8, oli 82(13). Olettaen 30 % eroa ryhmien välillä ja käyttämällä G Power -ohjelmistoa (versio 3.1.3, Düsseldorf, Saksa) teholla 95 % ja alfavirheellä ja kaksinkertaistuvalla SD:llä, näytteen kokonaiskoko oli 57 potilasta 60:een mahdollisen keskeyttämisen vuoksi.

Aineistosta tarkasteltiin jakauman normaalia Kolmogorov-Smirnov-testillä (P