Streptokinase versus nébulisation d'héparine non fractionnée dans le SDRA sévère

Méthodes :

L'étude actuelle a été réalisée dans l'unité de soins intensifs d'un hôpital universitaire tertiaire après approbation par le comité de recherche et d'éthique local et après obtention d'un consentement éclairé écrit du premier parent des patients recrutés.

Les tuteurs des patients atteints de SDRA sévère répondant aux critères d'inclusion de notre étude se sont vu proposer de participer à l'essai. La randomisation dans les groupes héparine ou streptokinase a été appliquée aux patients dont le premier parent a accepté de participer à l'essai, tandis que les patients dont le premier parent a refusé de participer ont été suivis en tant que groupe témoin. Un consentement éclairé écrit pour participer à l'essai et pour subir une randomisation dans le groupe Héparine ou Streptokinase a été signé par les tuteurs qui ont approuvé la participation de leurs patients. Le consentement éclairé écrit à l'utilisation des données des patients a été signé par les tuteurs qui ont refusé la participation de leurs patients.

Les patients adultes âgés de 21 à 60 ans et admis dans notre unité de soins intensifs avec le diagnostic de SDRA selon la définition de Berlin (12) ont été examinés et suivis pour la présence des critères d'inclusion suivants ;

• SDRA sévère avec rapport PO2/FiO2
• Échec de la manœuvre de recrutement (RM), (13) de la position ventrale (PP) (14) ou du bloc neuromusculaire (NMB) (15) pour améliorer l'hypoxémie.
• Aucune contre-indication au traitement thrombolytique ou anticoagulant (par ex. Coagulopathie, Thrombocytopénie induite par l'héparine, Administration antérieure de streptokinase, Allergie connue ou suspectée à l'héparine ou à la streptokinase, Antécédents d'hémorragie intracrânienne au cours des 12 derniers mois, Patients avec un cathéter péridural en place ou susceptible d'être placé dans les 48 prochaines heures.) .

Seuls les patients répondant aux trois critères ont été inclus dans l'essai après avoir consenti au premier parent.

Soixante patients atteints de SDRA sévère avec échec de RM, PP et NMB et sans contre-indication au traitement thrombolytique ou anticoagulant ont été recrutés.

Quarante patients dont le tuteur a accepté de participer activement à l'étude ont été répartis au hasard dans l'un des deux groupes :

Groupe (I) : 20 patients ont reçu de l'héparine non fractionnée inhalée à une dose de 10 000 UI/4 h par nébuliseur, la dose quotidienne totale d'héparine non fractionnée nébulisée étant de 60 000 UI

Groupe (II) : 20 patients ont reçu de la Streptokinase inhalée à une dose de 250 000 UI/4h par nébuliseur, la dose quotidienne totale de Streptokinase nébulisée étant de 1 500 000 UI.

Un ensemble aléatoire de nombres a été généré par l'ordinateur (www.randomizer.org), et chaque numéro était scellé dans une enveloppe opaque, et les enveloppes étaient conservées à l'USI. Une enveloppe a été sélectionnée au hasard après qu'un patient a été sélectionné pour le recrutement et que son premier parent a consenti. La clé permettant d'attribuer des numéros à l'un ou l'autre groupe a été stockée sur un périphérique USB crypté avec l'un des enquêteurs. L'un des enquêteurs était responsable de la préparation du nébuliseur de médicaments tandis que l'infirmière et le médecin de l'USI traitant le cas et enregistrant les données étaient aveuglés au groupe de patients.

Vingt patients dont le tuteur a refusé de participer activement à l'étude mais ont accepté de participer passivement en consentant à l'utilisation de leurs données, ont été affectés au groupe III ou au groupe témoin.

Tous les patients ont reçu le protocole de réanimation de routine pour les cas de SDRA incluant le protocole ventilatoire spécifique (16) avec suivi et enregistrement des paramètres suivants : PaO2 [pression partielle artérielle en oxygène], FiO2 [fraction d'oxygène inspiré], rapport PaO2/FiO2 , Compliance pulmonaire [ml/cmH2o], Pression maximale des voies respiratoires [cmH2o], Profil de coagulation [numération plaquettaire, concentration de prothrombine, INR (rapport international normalisé), temps de saignement] et tout effet secondaire ou complication tel que saignement, coagulopathie, HIT (Heparin Induced Thrombocytopénie) et réactions allergiques.

Début et fin du traitement :

Le nébuliseur d'héparine ou le nébuliseur de streptokinase (selon le groupe d'étude) continuera jusqu'à l'apparition d'un ou plusieurs des éléments suivants : (1) Amélioration de l'hypoxémie déterminée par le rapport PaO2/FiO2 > 300. (2) Amélioration de la compliance pulmonaire du patient mesurée par ventilateur définie comme une compliance dynamique > 50 ml/cmH2O. (3) La survenue de complications comme des saignements ou une coagulopathie. (4) Échec de la thérapie à produire une amélioration de l'hypoxémie ou de l'observance après 72 heures d'initiation de la thérapie.

Considérant qu'en cas d'amélioration de l'un ou l'autre des paramètres ; l'oxygénation ou la compliance pulmonaire imposeront la poursuite du traitement pendant un maximum de 4 jours.

Nébulisation

L'héparine ou la streptokinase ont été nébulisées par le nébuliseur à mailles Aeroneb Pro@Lab (Aerogen Limited, Galway, Irlande) qui est intégré au ventilateur Engström Carestation de GE Healthcare (General Electric Company, Finlande). Le nébuliseur Aeroneb est un nébuliseur à mailles vibrantes au palladium. La plaque d'ouverture centrale du nébuliseur mesure 5 mm de diamètre et est perforée de 1000 trous formés avec précision, qui vibrent à 128 000 fois par seconde, pour produire les particules d'une taille de 1 à 5 microns de diamètre avec un MMAD moyen (diamètre aérodynamique de masse moyenne) est 2,1 microns. Le médicament nébulisé (soit streptokinase 250 000 UI soit héparine 10 000 UI) a été préparé dans un volume de 3 ml d'eau distillée et nébulisé pendant une période de 15 minutes toutes les 4 heures. Selon le fabricant, 0,3 ml de volume résiduel reste dans le nébuliseur après chaque nébulisation. Les médicaments nébulisés ont été livrés au circuit à la jonction entre la pièce en Y et l'ETT (Figure 1) pour permettre la distance minimale entre le port de livraison de nébulisation et l'ETT. Un filtre dans la branche expiratoire (entre l'extrémité ventilateur du circuit respiratoire et le ventilateur) a empêché la contamination du circuit. L'humidification a été fournie par l'humidificateur Fisher & Paykel MR 370, l'humidificateur étant arrêté et déconnecté du circuit respiratoire 10 minutes avant la nébulisation et rétabli 10 minutes après la fin de la nébulisation. Pendant la nébulisation, pour assurer une administration adéquate du médicament, les réglages ventilatoires ont été changés en ventilation à volume contrôlé avec TV 500 ml, RR 14/min., rapport I:E de 1:1,5, pause inspiratoire 75 % du temps inspiratoire, PEP 10 cmH2O avec FIO2 de 1. En cas de pression de pointe élevée dans les voies respiratoires ≥ 40 cmH2O, le volume courant a été diminué progressivement pour maintenir la pression de pointe dans les voies respiratoires

Le jour du début de la nébulisation est considéré comme le jour 0 et les lectures du jour 1 ont été enregistrées 24 heures après le début des nébuliseurs.

Ventilation:

Un mode de ventilation mécanique à pression régulée et à volume contrôlé (débit automatique) a été utilisé. Le volume courant cible a été fixé dans une plage de 4 à 8 ml/kg, nous avons commencé par 6 ml/kg puis augmenté ou diminué en fonction de la pression de plateau et du niveau de CO2. Limite de pression de plateau jusqu'à 30 CmH2o, et le CO2 a été maintenu dans la limite normale (35 - 45 mmHg), la PEP a été maintenue à 10 mmHg ; la fréquence respiratoire a été ajustée en fonction du niveau de CO2 et le rapport I:E a été maintenu à 1: 2. c'était une pratique courante au moment de l'étude. L'essai de sevrage a utilisé un mode d'aide inspiratoire spontanée. Le niveau d'aide inspiratoire a été ajusté pour maintenir le volume courant cible. L'extubation était envisagée si les patients remplissaient les critères de sevrage tels qu'être hémodynamiquement stables et coopératifs en plus d'un paramètre ventilatoire minimal (SpO2 > 95 % en mode aide inspiratoire < 10 cm H2O, PEP < 5 cm H2O et FiO2 < 50 %).

Résultats

Le critère de jugement principal était le rapport quotidien moyen entre PaO2 et FiO2 (PaO2/FiO2). Les résultats secondaires inclus ; compliance pulmonaire statique, pression de plateau, changement de PaCO2, jours sans ventilateur chez les patients survivants à la sortie de l'USI, mortalité en USI à la sortie de l'USI et profil de coagulation et survenue de complications hémorragiques.

Estimation de la taille de l'échantillon et analyse statistique :

La taille de l'échantillon calculée après l'obtention des données préliminaires de 5 patients du groupe témoin qui ont révélé la moyenne (ET) du rapport PaO2/FiO2 au jour 8 était de 82(13). En supposant une différence de 30 % entre les groupes et en utilisant le logiciel G power (version 3.1.3, Düsseldorf, Allemagne) avec une puissance de 95 % et une erreur alpha et avec un doublement de l'écart-type, la taille totale de l'échantillon était de 57 patients enroulés jusqu'à 60 pour un éventuel abandon.

Les données ont été examinées pour la normalité de la distribution par le test de Kolmogorov-Smirnov (P