중증 ARDS에서 Streptokinase 대 Unfractionated Heparin 분무

행동 양식:

현재 연구는 지역 연구 및 윤리 위원회의 승인을 받고 모집된 환자의 가장 가까운 친척으로부터 사전 서면 동의를 얻은 후 상급 대학 병원의 집중 치료실에서 수행되었습니다.

우리 연구의 포함 기준을 충족하는 중증 ARDS 환자의 보호자가 시험에 참여하도록 제안되었습니다. 혈족이 실험에 참여하기로 동의한 환자에게는 헤파린 또는 스트렙토키나아제 그룹에 대한 무작위화가 적용되었고, 혈족이 참여를 거부한 환자는 대조군으로 후속 조치되었습니다. 시험에 참여하고 헤파린 또는 스트렙토키나제 그룹으로 무작위 배정하기 위한 서면 동의서는 환자의 참여를 승인한 보호자가 서명했습니다. 환자 데이터 사용에 대한 서면 동의서는 환자의 참여를 거부한 보호자가 서명했습니다.

베를린 정의(12)에 따라 ARDS 진단을 받고 ICU에 입원한 21-60세의 성인 환자를 검사하고 다음 포함 기준의 존재 여부를 추적했습니다.

• PO2/FiO2 비율의 심각한 ARDS
• 저산소증을 개선하기 위한 동원 기동(RM), (13) 엎드린 자세(PP)(14) 또는 신경-근육 차단(NMB)(15)의 실패.
• 혈전용해제 또는 항응고제 요법(예: 응고병증, 헤파린 유발 혈소판 감소증, 이전의 스트렙토키나제 투여, 헤파린 또는 스트렙토키나제에 대한 알러지 또는 의심이 있는 경우, 지난 12개월 동안 두개내 출혈의 병력이 있는 경우, 경막외 카테터를 삽입했거나 다음 48시간 이내에 삽입할 가능성이 있는 환자.) .

3가지 기준을 모두 충족하는 환자만 친인척 동의 후 임상시험에 포함되었습니다.

RM, PP 및 NMB에 실패하고 혈전 용해제 또는 항응고제 요법에 대한 금기 사항이 없는 60명의 중증 ARDS 환자를 모집했습니다.

보호자가 연구에 적극적으로 참여하기로 동의한 40명의 환자가 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정되었습니다.

그룹 (I): 20명의 환자에게 분무기에 의해 10000 IU/4h 용량의 비분획 헤파린 흡입을 제공했으며, 분무된 비분획 헤파린의 총 일일 용량은 60,000 IU입니다.

그룹 (II): 20명의 환자에게 분무기로 250,000 IU/4h의 용량으로 흡입된 Streptokinase를 투여했으며, 분무된 Streptokinase의 총 일일 용량은 1,500,000 IU였습니다.

컴퓨터(www.randomizer.org)에서 임의의 숫자 집합을 생성했습니다. 그리고 각 번호는 불투명한 봉투에 봉인되었고 봉투는 ICU에 보관되었습니다. 환자가 모집 대상으로 선정되고 그의/그녀의 친족이 동의한 후 봉투 하나를 무작위로 선택했습니다. 각 그룹에 번호를 할당하기 위한 키는 조사자 중 한 명과 함께 암호화된 USB 장치에 저장되었습니다. 수사관 중 한 명이 약물 분무기 준비를 담당했고 간호사와 ICU 의사가 사건에 참석하고 데이터를 기록하는 동안 환자 그룹은 눈이 멀었습니다.

보호자가 연구에 적극적으로 참여하기를 거부하였으나 데이터 사용에 동의하여 소극적으로 참여하기로 한 20명의 환자를 대조군인 III군으로 배정하였다.

모든 환자는 PaO2[산소의 동맥 분압], FiO2[흡기 산소의 비율], PaO2/FiO2 비율의 모니터링 및 기록과 함께 특정 환기 프로토콜(16)을 포함하여 ARDS 사례에 대한 일상적인 집중 치료 프로토콜을 받았습니다. , 폐 순응도[ml/cmH2o], 최고 기도압[cmH2o], 응고 프로필[혈소판 수, 프로트롬빈 농도, INR(International Normalized Ratio), 출혈 시간] 및 출혈, 응고 장애, HIT(헤파린 유도)와 같은 부작용이나 합병증 혈소판 감소증) 및 알레르기 반응.

치료 시작 및 종료:

헤파린 분무기 또는 스트렙토키나아제 분무기(연구 그룹에 따름)는 다음 중 하나 이상이 발생할 때까지 계속됩니다. (1) PaO2/FiO2 비율 >300으로 결정되는 저산소혈증의 개선. (2) 동적 순응도 > 50 ml/cmH2O로 정의된 인공호흡기에 의해 측정된 환자의 폐 순응도의 개선. (3) 출혈이나 응고 장애와 같은 합병증의 발생. (4) 치료 개시 72시간 후에 저산소혈증 또는 순응도가 개선되지 않는 치료 실패.

매개변수 중 하나가 개선되는 경우를 고려합니다. 산소 공급 또는 폐 순응도는 최대 4일 동안 치료를 계속해야 합니다.

분무

헤파린 또는 스트렙토키나아제는 GE Healthcare의 Engström Carestation 인공호흡기(핀란드 제너럴 일렉트릭 컴퍼니) 내에 통합된 Aeroneb Pro@Lab 메쉬 분무기(Aerogen Limited, 아일랜드 골웨이)에 의해 분무되었습니다. Aeroneb 분무기는 팔라듐 진동 메쉬 분무기입니다. 분무기의 중앙 개구판은 직경이 5mm이고 초당 128,000회 진동하는 1000개의 정밀 성형 구멍으로 천공되어 평균 MMAD(Mean Mass Aerodynamic Diameter)가 있는 직경 1-5 마이크론 크기의 입자를 생성합니다. 2.1미크론. 분무된 약물(스트렙토키나아제 250,000 IU 또는 헤파린 10,000 IU)을 3ml 부피의 증류수에 준비하고 4시간마다 15분 동안 분무했습니다. 제조업체에 따라 각 분무 후 0.3ml의 잔여 부피가 분무기에 남아 있습니다. 분무 약물은 분무 전달 포트와 ETT 사이의 거리를 최소화하기 위해 Y-피스와 ETT(그림 1) 사이의 교차점에서 회로로 전달되었습니다. 호기 다리(호흡 회로의 인공호흡기 끝과 인공호흡기 기계 사이)의 필터는 회로의 오염을 방지했습니다. 가습기는 Fisher& Paykel MR 370 가습기에 의해 공급되었으며, 분무 10분 전에 가습기를 중지하고 호흡 회로에서 분리하고 분무 종료 10분 후에 복원했습니다. 분무하는 동안 적절한 약물 전달을 보장하기 위해 환기 설정을 TV 500ml, RR 14/분, I:E 비율 1:1.5, 흡기 시간의 75% 흡기 일시 중지, PEEP 10을 사용하여 용적 제어 환기로 변경했습니다. FIO2가 1인 cmH2O. 최대 기도압이 40 cmH2O 이상인 경우 최대 기도압을 유지하기 위해 일회 호흡량을 점차적으로 감소시켰습니다.

분무 시작일을 0일로 간주하고 분무기 시작 후 24시간에 1일 판독값을 기록했습니다.

통풍:

기계적 환기의 압력 조절 용적 제어 모드(자동 흐름)가 사용되었습니다. 목표 일회 호흡량은 4~8ml/kg 범위에서 설정되었으며, 6ml/kg에서 시작하여 고원기압과 CO2 수준에 따라 증가 또는 감소했습니다. 고원 압력 한계는 30 CmH2o까지, CO2는 정상 한계(35 - 45 mmHg) 내에서 유지되었고 PEEP는 10 mmHg로 유지되었습니다. 호흡수는 CO2 수준에 따라 조정되었고 I:E 비율은 1:2로 유지되었습니다. 이는 연구 당시 일상적인 관행이었습니다. 이유 시험은 자발적인 압력 지원 모드를 사용했습니다. 목표 일회 호흡량을 유지하기 위해 압력 지원 수준을 조정했습니다. 환자가 최소 인공호흡기 매개변수(SpO2> 95%, 압력 지원 모드 < 10 cm H2O, PEEP < 5 cm H2O 및 FiO2 < 50%) 외에 혈역학적으로 안정적이고 협조적인 이유와 같은 이유 기준을 충족하는 경우 발관을 고려했습니다.

결과

주요 결과는 PaO2 대 FiO2의 일일 평균 비율(PaO2/FiO2)이었습니다. 2차 결과에는 다음이 포함됩니다. 정적 폐 순응도, 고원압, PaCO2 변화, ICU 퇴원 시 생존 환자의 인공호흡기 중단 일수, ICU 퇴원 시 ICU 사망률 및 응고 프로파일 및 출혈 합병증 발생.

샘플 크기 추정 및 통계 분석:

8일에 PaO2/FiO2 비율의 평균(SD)을 밝힌 대조군의 5명의 환자로부터 예비 데이터를 얻은 후 계산된 샘플 크기는 82(13)였습니다. G파워 소프트웨어(버전 3.1.3, 뒤셀도르프, 독일) 검정력 95%, 알파 오차 및 SD 두 배로 총 표본 크기는 57명의 환자가 60명으로 롤업되어 중도 탈락 가능성이 있었습니다.

데이터는 Kolmogorov-Smirnov 테스트(P