Nebulización con estreptoquinasa versus heparina no fraccionada en ARDS severo

Métodos:

El presente estudio se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital Universitario terciario luego de la aprobación del Comité de Ética e Investigación local y después de obtener un consentimiento informado por escrito de los primeros familiares de los pacientes reclutados.

Se ofreció participar en el ensayo a los tutores de los pacientes con SDRA grave que cumplían los criterios de inclusión de nuestro estudio. La aleatorización a los grupos de heparina o estreptoquinasa se aplicó a los pacientes cuyos primeros familiares aceptaron participar en el ensayo, mientras que los pacientes cuyos primeros familiares se negaron a participar fueron seguidos como grupo de control. Los tutores que aprobaron la participación de sus pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito para participar en el ensayo y someterse a la aleatorización al grupo de heparina o estreptoquinasa. El consentimiento informado por escrito para usar los datos de los pacientes fue firmado por los tutores que rechazaron la participación de sus pacientes.

Pacientes adultos de 21 a 60 años e ingresados ​​en nuestra UCI con el diagnóstico de SDRA según la definición de Berlín (12) fueron examinados y seguidos por la presencia de los siguientes criterios de inclusión;

• SDRA grave con relación PO2/FiO2
• Fracaso de la Maniobra de Reclutamiento (RM), (13) Posición Prona (PP) (14) o Bloqueo Neuromuscular (NMB) (15) para mejorar la hipoxemia.
• Sin contraindicaciones para la terapia trombolítica o anticoagulante (p. coagulopatía, trombocitopenia inducida por heparina, administración previa de estreptoquinasa, alergia conocida o sospechada a la heparina o a la estreptoquinasa, antecedentes de hemorragia intracraneal en los últimos 12 meses, pacientes con un catéter epidural colocado o que probablemente se colocará dentro de las próximas 48 h.) .

Solo los pacientes que cumplían los tres criterios se incluyeron en el ensayo después de dar su consentimiento al primero de los familiares.

Sesenta pacientes con SDRA grave con fracaso de RM, PP y BNM y sin contraindicación para la terapia trombolítica o anticoagulante fueron reclutados.

Cuarenta pacientes cuyo tutor accedió a participar activamente en el estudio fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos:

Grupo (I): 20 pacientes recibieron Heparina No Fraccionada inhalada a dosis de 10000 UI/4h por nebulizador, siendo la dosis diaria total de Heparina No Fraccionada nebulizada 60.000 UI

Grupo (II): 20 pacientes recibieron Estreptoquinasa inhalada a dosis de 250.000 UI/4h por nebulizador, siendo la dosis total diaria de Estreptoquinasa nebulizada 1.500.000 UI.

La computadora generó un conjunto aleatorio de números (www.randomizer.org), y cada número fue sellado en un sobre opaco, y los sobres se mantuvieron en la UCI. Se seleccionó un sobre al azar después de seleccionar a un paciente para el reclutamiento y su primer familiar dio su consentimiento. La clave para asignar números a cualquiera de los grupos se almacenó en un dispositivo USB encriptado con uno de los investigadores. Uno de los investigadores fue el responsable de preparar el nebulizador de medicamentos mientras que la enfermera y el médico de la UCI que atendían el caso y registraban los datos estaban cegados al grupo de pacientes.

Veinte pacientes cuyos tutores se negaron a participar activamente en el estudio pero aceptaron participar pasivamente dando su consentimiento para el uso de sus datos, fueron asignados como Grupo III, o grupo control.

Todos los pacientes recibieron el protocolo de cuidados intensivos de rutina para casos de SDRA incluyendo el protocolo ventilatorio específico (16) con monitorización y registro de los siguientes parámetros: PaO2 [presión parcial arterial de oxígeno], FiO2 [Fracción de oxígeno inspirado], relación PaO2/FiO2 , distensibilidad pulmonar [ml/cmH2o], presión máxima en las vías respiratorias [cmH2o], perfil de coagulación [recuento de plaquetas, concentración de protrombina, INR (índice internacional normalizado), tiempo de sangrado] y cualquier efecto secundario o complicación como sangrado, coagulopatía, HIT (relación inducida por heparina). trombocitopenia) y reacciones alérgicas.

Inicio y finalización de la terapia:

El nebulizador de heparina o el nebulizador de estreptoquinasa (según el grupo de estudio) continuarán hasta que ocurra uno o más de los siguientes: (1) Mejoría de la hipoxemia determinada por la relación PaO2/FiO2 >300. (2) Mejoría de la distensibilidad pulmonar del paciente medida por el ventilador definida como distensibilidad dinámica > 50 ml/cmH2O. (3) La aparición de complicaciones como sangrado o coagulopatía. (4) Fracaso de la terapia para producir mejoría en la hipoxemia o cumplimiento después de 72 horas de iniciada la terapia.

Considerando que en caso de mejora en cualquiera de los parámetros; la oxigenación o la distensibilidad pulmonar exigirán la continuación del tratamiento durante un máximo de 4 días.

nebulización

La heparina o la estreptoquinasa se nebulizaron con el nebulizador de malla Aeroneb Pro@ Lab (Aerogen Limited, Galway, Irlanda) que está incorporado en el ventilador Engström Carestation de GE Healthcare (General Electric Company, Finlandia). El nebulizador Aeroneb es un nebulizador de malla vibratoria de paladio. La placa de apertura central del nebulizador tiene 5 mm de diámetro y está perforada con 1000 orificios formados con precisión, que vibran a 128 000 veces por segundo, para producir partículas con un tamaño de 1 a 5 micras de diámetro con MMAD (diámetro aerodinámico de masa media) promedio. 2,1 micras. El medicamento nebulizado (ya sea estreptoquinasa 250.000 UI o heparina 10.000 UI) se preparó en un volumen de 3 ml de agua destilada y se nebulizó durante un período de 15 minutos cada 4 horas. Según el fabricante, quedan 0,3 ml de volumen residual en el nebulizador después de cada nebulización. Los medicamentos nebulizados se administraron al circuito en la unión entre la pieza en Y y el TET (Figura 1) para permitir la distancia mínima entre el puerto de administración de nebulización y el TET. Un filtro en la rama espiratoria (entre el extremo del ventilador del circuito de respiración y la máquina del ventilador) evitó la contaminación del circuito. La humidificación fue suministrada por el humidificador Fisher & Paykel MR 370, con el humidificador detenido y desconectado del circuito de respiración 10 minutos antes de la nebulización y restablecido 10 minutos después del final de la nebulización. Durante la nebulización, para asegurar una adecuada administración del fármaco, se cambiaron los ajustes ventilatorios a ventilación controlada por volumen con TV 500 ml, FR 14/min., relación I:E de 1:1,5, pausa inspiratoria 75% del tiempo inspiratorio, PEEP 10 cmH2O con FIO2 de 1. En caso de presión máxima alta en las vías respiratorias ≥40 cmH2O, el volumen corriente se redujo gradualmente para mantener la presión máxima en las vías respiratorias.

El día de inicio de la nebulización se considera el día 0 y las lecturas del día 1 se registraron 24 horas después del inicio de los nebulizadores.

Ventilación:

Se utilizó un modo controlado por volumen (autoflow) de presión regulada de ventilación mecánica. El volumen corriente objetivo se fijó en un rango de 4 a 8 ml/kg. Comenzamos con 6 ml/kg y luego aumentamos o disminuimos según la presión de la meseta y el nivel de CO2. Límite de presión de meseta hasta 30 CmH2o, y CO2 se mantuvo dentro del límite normal (35 - 45 mmHg), PEEP se mantuvo en 10 mmHg; la frecuencia respiratoria se ajustó de acuerdo con el nivel de CO2 y la relación I:E se mantuvo en 1:2. esta era una práctica habitual en el momento del estudio. La prueba de destete utilizó un modo de presión de soporte espontáneo. El nivel de presión de soporte se ajustó para mantener el volumen corriente objetivo. Se consideró la extubación si los pacientes cumplían con los criterios de destete, como ser hemodinámicamente estables y cooperativos además del parámetro mínimo del ventilador (SpO2> 95% en un modo de presión de soporte < 10 cm H2O, PEEP < 5 cm H2O y FiO2 < 50%).

Resultados

El resultado primario fue la proporción media diaria de PaO2 a FiO2 (PaO2/FiO2). Los resultados secundarios incluyeron; Cumplimiento pulmonar estático, presión de meseta, cambio en PaCO2, días sin ventilador en pacientes sobrevivientes al alta de la UCI, mortalidad de la UCI al alta de la UCI y perfil de coagulación y aparición de cualquier complicación hemorrágica.

Estimación del tamaño de la muestra y análisis estadístico:

El tamaño de la muestra calculado después de obtener datos preliminares de 5 pacientes en el grupo de control que reveló la media (DE) de la relación PaO2/FiO2 en el día 8 fue de 82(13). Suponiendo una diferencia del 30 % entre los grupos y usando el software G power (versión 3.1.3, Düsseldorf, Alemania) con potencia del 95 % y error alfa y con desviación estándar al doble, el tamaño total de la muestra fue de 57 pacientes y se elevó a 60 por posible abandono.

Se examinó la normalidad de la distribución de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (P