Streptokinase versus nem frakcionált heparin porlasztás súlyos ARDS-ben

Mód:

A jelenlegi vizsgálatot egy felsőfokú Egyetemi Kórház Intenzív Osztályán végezték el a helyi Kutatási és Etikai Bizottság jóváhagyását követően, és a felvett betegek első rokonától kapott írásos beleegyezést követően.

A vizsgálatban szereplő, súlyos ARDS-ben szenvedő betegek gondviselőinek felajánlottuk a részvételt a vizsgálatban. A heparin- vagy sztreptokináz-csoportokba történő véletlenszerű besorolást alkalmazták azoknál a betegeknél, akiknek az első hozzátartozója beleegyezett, hogy részt vegyen a vizsgálatban, míg azokat a betegeket, akiknek az első hozzátartozója megtagadta a részvételt, kontrollcsoportként követték nyomon. A gyámok aláírták a vizsgálatban való részvételhez és a heparin- vagy streptokináz-csoportba való véletlen besoroláshoz való írásos beleegyezést, akik jóváhagyták betegeik részvételét. A betegek adatainak felhasználására vonatkozó írásos beleegyezést írt alá a gyámok, akik megtagadták betegeik részvételét.

A 21-60 év közötti, intenzív osztályunkra felvett, a berlini definíció szerinti ARDS diagnózissal (12) felnőtt betegeket megvizsgáltuk és követtük az alábbi beválasztási kritériumok megléte szempontjából;

• Súlyos ARDS PO2/FiO2 aránnyal
• Toborzási manőver (RM), (13) Hanyattfekvés (PP) (14) vagy Neuro-muszkuláris blokk (NMB) (15) sikertelensége a hipoxémia javítására.
• Nincsenek ellenjavallatok a trombolitikus vagy antikoaguláns kezelésre (pl. Coagulopathia, Heparin által kiváltott trombocitopénia, Streptokinase korábbi alkalmazása, Heparinra vagy streptokinázra való ismert vagy gyanított allergia, intracranialis vérzés az elmúlt 12 hónapban, betegek, akiknél epidurális katétert helyeztek be, vagy valószínűleg a következő 48 órán belül behelyezik). .

Csak azokat a betegeket vonták be a vizsgálatba, akiknek mindhárom kritériuma megfelelt, miután az első rokon beleegyezését adta.

Hatvan olyan súlyos ARDS-beteget vontak be, akiknél az RM, PP és NMB sikertelen volt, és nem volt ellenjavallat a trombolitikus vagy antikoaguláns kezelésre.

Negyven olyan beteget, akiknek gyámja beleegyezett, hogy aktívan részt vegyen a vizsgálatban, véletlenszerűen besoroltak a két csoport egyikébe:

(I. csoport): 20 beteg kapott inhalációs nem frakcionált heparint 10 000 NE/4 óra dózisban porlasztóval, a porlasztott nem frakcionált heparin teljes napi adagja 60 000 NE.

(II. csoport): 20 beteg kapott inhalációs Streptokinase-t 250 000 NE/4 óra dózisban porlasztóval, a porlasztott Streptokinase teljes napi adagja 1 500 000 NE.

A számítógép véletlenszerű számkészletet generált (www.randomizer.org), és minden számot átlátszatlan borítékba zártak, és a borítékokat az intenzív osztályon tartották. Egy borítékot véletlenszerűen választottak ki, miután egy pácienst kiválasztottak a felvételre, és első rokona beleegyezett. A számok bármelyik csoporthoz való hozzárendeléséhez szükséges kulcsot az egyik nyomozó egy titkosított USB-eszközön tárolta. Az egyik vizsgáló a gyógyszerporlasztó előkészítéséért volt felelős, míg az esetet ellátó és az adatokat rögzítő nővér és intenzív osztályos orvos vak volt a betegcsoport számára.

Húsz olyan beteget soroltak be a III. csoportba vagy a kontrollcsoportba, akiknek a gyámja megtagadta a vizsgálatban való aktív részvételt, de passzívan elfogadta, hogy beleegyezett adataik felhasználásába.

Minden beteg megkapta az ARDS esetekre vonatkozó rutin intenzív kezelési protokollt, beleértve a specifikus lélegeztetési protokollt (16) a következő paraméterek monitorozásával és rögzítésével: PaO2 [az oxigén artériás parciális nyomása], FiO2 [belélegzett oxigén frakciója], PaO2/FiO2 arány , Tüdőkompatibilitás [ml/cmH2o], Csúcs légúti nyomás [cmH2o], Alvadási profil [vérlemezkeszám, protrombin koncentráció, INR (Nemzetközi Normalizált Arány), Vérzési Idő] és bármilyen mellékhatás vagy szövődmény, mint vérzés, koagulopátia, HIT (heparin indukálta) Thrombocytopenia) és allergiás reakciók.

A terápia megkezdése és befejezése:

A heparin vagy Streptokinase porlasztó (a vizsgálati csoport szerint) a következők közül egy vagy több bekövetkezéséig működik: (1) A hipoxémia javulása a PaO2/FiO2 arány >300 alapján. (2) A páciens pulmonalis compliance javulása lélegeztetőgéppel mérve, dinamikus compliance > 50 ml/cmH2O. (3) Szövődmények, mint vérzés vagy koagulopátia előfordulása. (4) Ha a terápia nem eredményez javulást a hipoxémiában vagy a megfelelőségben a terápia megkezdése után 72 órával.

Figyelembe véve, hogy bármelyik paraméter javulása esetén; az oxigenizáció vagy a pulmonalis compliance a terápia folytatását teszi kötelezővé legfeljebb 4 napig.

Porlasztás

A heparint vagy a sztreptokinázt Aeroneb Pro@ Lab mesh porlasztóval (Aerogen Limited, Galway, Írország) porlasztottuk, amely a GE Healthcare Engström Carestation lélegeztetőgépébe (General Electric Company, Finnország) került beépítésre. Az Aeroneb porlasztó egy palládium vibrációs hálós porlasztó. A porlasztó központi nyíláslemeze 5 mm átmérőjű, és 1000 precíziósan kialakított lyukkal van perforálva, amelyek másodpercenként 128 000-szer rezegnek, hogy 1-5 mikron átmérőjű részecskéket állítsanak elő átlagos MMAD (Mean Mass Aerodynamic Diameter) mellett. 2,1 mikron. A porlasztott gyógyszert (vagy sztreptokináz 250 000 NE vagy heparin 10 000 NE) 3 ml térfogatú desztillált vízben készítettük, és 4 óránként 15 percig porlasztottuk. A gyártó szerint minden porlasztás után 0,3 ml maradék térfogat marad a porlasztóban. A porlasztott gyógyszereket az Y-darab és az ETT találkozásánál lévő áramkörbe juttattuk (1. ábra), hogy a porlasztást bevezető port és az ETT között minimális távolság legyen. A kilégzési végtagban (a légzőkör lélegeztetőgépes vége és a lélegeztetőgép között) lévő szűrő megakadályozta a kör szennyeződését. A párásítást Fisher& Paykel MR 370 párásító biztosította, a párásítót 10 perccel a porlasztás előtt leállították és leválasztották a légzőkörről, majd 10 perccel a porlasztás befejezése után visszaállították. A porlasztás során a megfelelő gyógyszeradagolás érdekében a lélegeztetési beállításokat térfogatvezérelt lélegeztetésre változtattuk TV-vel 500 ml, RR 14/perc, I:E arány 1:1,5, belégzési szünet a belégzési idő 75%-a, PEEP 10 H2O cm 1-es FIO2-vel. Magas légúti csúcsnyomás esetén ≥40 H2O cm-nél a légzési térfogatot fokozatosan csökkentették a légúti csúcsnyomás megőrzése érdekében

A porlasztás megkezdésének napját a 0. napnak tekintjük, és az 1. napra vonatkozó értékeket 24 órával a porlasztók elindítása után rögzítettük.

Szellőzés:

A mechanikus szellőztetés nyomásszabályozásos térfogat-szabályozott üzemmódját (auto flow) alkalmaztuk. A cél légzési térfogatot 4-8 ml/kg tartományba állítottuk, 6 ml/kg-mal kezdtük, majd a platói nyomásnak és CO2-szintnek megfelelően növeltük vagy csökkentettük. A platónyomás határértéke 30 CmH2o-ig, a CO2 a normál határon (35-45 Hgmm), a PEEP 10 Hgmm-ig tartott; a légzésszámot a CO2-szintnek megfelelően beállítottuk, és az I:E arányt 1:2-ben tartottuk. ez rutin gyakorlat volt a vizsgálat idején. Az elválasztás próbája spontán nyomástámogatási módot használt. A nyomástámogatás szintjét úgy állítottuk be, hogy fenntartsák a cél légzési térfogatot. Az extubálást akkor vettük fontolóra, ha a betegek megfelelnek az elválasztás kritériumainak, például hemodinamikailag stabilak és kooperatívak a minimális lélegeztetőgép paraméter mellett (SpO2> 95% nyomástámogatási módban < 10 cm H2O, PEEP < 5 cm H2O és FiO2 < 50%).

Eredmények

Az elsődleges eredmény a PaO2/FiO2 átlagos napi aránya (PaO2/FiO2). A másodlagos eredmények magukban foglalják; statikus tüdőcompliance, platónyomás, PaCO2 változás, lélegeztetőgép-kiállási napok túlélő betegeknél az intenzív osztályról való elbocsátáskor, az intenzív osztályról való elbocsátáskor mért halálozás és a véralvadási profil és a vérzéses szövődmények előfordulása.

Mintaméret becslés és statisztikai elemzés:

A minta méretét a kontrollcsoportba tartozó 5 betegtől származó előzetes adatok beszerzése után számítottuk ki, amelyek a 8. napon a PaO2/FiO2 arány átlagos (SD) értékét 82 (13) volt. 30%-os különbséget feltételezve a csoportok között és a G power szoftverrel (3.1.3-as verzió, Düsseldorf, Németország) 95%-os teljesítménnyel, alfa hibával és megduplázódott SD-vel, a teljes mintaszám 57 beteg volt, 60-ra tekerve az esetleges lemorzsolódás miatt.

Az adatokat Kolmogorov-Smirnov teszttel vizsgáltuk az eloszlás normalitása szempontjából (P