Стрептокиназа по сравнению с распылением нефракционированного гепарина при тяжелом ОРДС

Методы:

Настоящее исследование было проведено в отделении интенсивной терапии третичной университетской больницы после одобрения местным комитетом по исследованиям и этике и после получения письменного информированного согласия от первых родственников набранных пациентов.

Опекунам пациентов с тяжелым ОРДС, отвечающим критериям включения в наше исследование, было предложено принять участие в исследовании. Рандомизация в группы гепарина или стрептокиназы применялась к пациентам, первые родственники которых согласились участвовать в исследовании, в то время как пациенты, первые родственники отказались от участия, наблюдались в качестве контрольной группы. Письменное информированное согласие на участие в исследовании и на рандомизацию в группу гепарина или стрептокиназы было подписано опекунами, которые одобрили участие своих пациентов. Письменное информированное согласие на использование данных пациентов было подписано опекунами, которые отказали своим пациентам в участии.

Взрослые пациенты в возрасте 21-60 лет, поступившие в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом ОРДС по Берлинскому определению (12), были обследованы и наблюдались на предмет наличия следующих критериев включения;

• Тяжелый ОРДС с соотношением PO2/FiO2
• Неудача рекрутмент-маневра (РМ), (13), положения лежа на животе (ПП) (14) или нервно-мышечного блока (НМБ) (15) для улучшения гипоксемии.
• Отсутствие противопоказаний к тромболитической или антикоагулянтной терапии (например, Коагулопатия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, предшествующее введение стрептокиназы, известная или предполагаемая аллергия на гепарин или стрептокиназу, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе за последние 12 месяцев, пациенты с установленным эпидуральным катетером или с вероятностью его установки в ближайшие 48 часов.) .

Только пациенты, у которых есть все три критерия, были включены в исследование после согласия первых родственников.

В исследование были включены 60 больных ОРДС тяжелой степени с неэффективностью РМ, ФП и НМБ и отсутствием противопоказаний к тромболитической или антикоагулянтной терапии.

Сорок пациентов, опекун которых согласился активно участвовать в исследовании, были случайным образом распределены в одну из двух групп:

Группа (I): 20 пациентов получали ингаляционный нефракционированный гепарин в дозе 10 000 МЕ/4 ч через небулайзер, при этом общая суточная доза небулайзерного небулайзерного гепарина составляла 60 000 МЕ.

Группа (II): 20 пациентов получали ингаляционную стрептокиназу в дозе 250 000 МЕ/4 ч через небулайзер, общая суточная доза небулайзерной стрептокиназы 1 500 000 МЕ.

Случайный набор чисел был сгенерирован компьютером (www.randomizer.org), и каждый номер был запечатан в непрозрачный конверт, и конверты хранились в отделении интенсивной терапии. Один конверт был выбран случайным образом после того, как пациент был выбран для набора и его / ее первый родственник дал согласие. Ключ для присвоения номеров той или иной группе хранился на зашифрованном USB-носителе у одного из исследователей. Один из исследователей отвечал за подготовку распылителя лекарств, в то время как медсестра и врач отделения интенсивной терапии, посещавшие случай и записывавшие данные, не знали группы пациентов.

Двадцать пациентов, опекун которых отказался активно участвовать в исследовании, но согласился участвовать пассивно, согласившись на использование их данных, были отнесены к группе III или контрольной группе.

Все пациенты получали рутинный протокол интенсивной терапии для случаев ОРДС, включая специальный протокол искусственной вентиляции легких (16) с мониторингом и регистрацией следующих параметров: PaO2 [артериальное парциальное давление кислорода], FiO2 [фракция вдыхаемого кислорода], соотношение PaO2/FiO2 , растяжимость легких [мл/см вод. ст.], пиковое давление в дыхательных путях [см вод. тромбоцитопения) и аллергические реакции.

Начало и окончание терапии:

Распылитель гепарина или стрептокиназы (в зависимости от исследуемой группы) будет продолжаться до появления одного или нескольких из следующих: (1) Улучшение гипоксемии, определяемое отношением PaO2/FiO2 >300. (2) Улучшение легочной податливости пациента, измеренное с помощью аппарата ИВЛ, определяемое как динамическая податливость > 50 мл/смH2O. (3) Возникновение осложнений в виде кровотечения или коагулопатии. (4) Неспособность терапии вызвать улучшение гипоксемии или комплаентности через 72 часа после начала терапии.

Учитывая, что в случае улучшения любого параметра; оксигенация или легочная податливость потребуют продолжения терапии в течение максимум 4 дней.

распыление

Гепарин или стрептокиназу распыляли с помощью сетчатого распылителя Aeroneb Pro@ Lab (Aerogen Limited, Голуэй, Ирландия), который встроен в аппарат ИВЛ Engström Carestation компании GE Healthcare (General Electric Company, Финляндия). Небулайзер Aeroneb представляет собой небулайзер с вибрирующей сеткой из палладия. Центральная апертурная пластина небулайзера имеет диаметр 5 мм и перфорирована 1000 прецизионно сформированными отверстиями, которые вибрируют со скоростью 128 000 раз в секунду для получения частиц размером 1-5 микрон в диаметре со средним значением MMAD (среднемассовый аэродинамический диаметр). 2,1 мкм. Лекарство для распыления (либо стрептокиназа 250 000 МЕ, либо гепарин 10 000 МЕ) готовили в объеме 3 мл дистиллированной воды и распыляли в течение 15 минут каждые 4 часа. По данным производителя после каждого распыления в небулайзере остается 0,3 мл остаточного объема. Распыляемые лекарства подавались в контур на стыке Y-образного переходника и ЭТТ (рис. 1), чтобы обеспечить минимальное расстояние между портом доставки распылителя и ЭТТ. Фильтр в патрубке выдоха (между вентиляторным концом дыхательного контура и аппаратом ИВЛ) предотвращал загрязнение контура. Увлажнение осуществлялось увлажнителем Fisher&Paykel MR 370, при этом увлажнитель останавливался и отключался от дыхательного контура за 10 минут до распыления и восстанавливался через 10 минут после окончания распыления. Во время распыления для обеспечения адекватной доставки лекарств параметры вентиляции были изменены на вентиляцию с контролем объема с TV 500 мл, ЧД 14/мин, соотношение I:E 1:1,5, инспираторная пауза 75% времени вдоха, ПДКВ 10 см H2O с FIO2 равным 1. В случае высокого пикового давления в дыхательных путях ≥40 см H2O дыхательный объем постепенно уменьшали, чтобы сохранить пиковое давление в дыхательных путях.

День начала распыления считают днем ​​0, а показания для дня 1 регистрировали через 24 часа после запуска распылителей.

Вентиляция:

Использовался режим искусственной вентиляции легких с регулированием по давлению и объему (автопоток). Целевой дыхательный объем был установлен в диапазоне от 4 до 8 мл/кг, мы начали с 6 мл/кг, затем увеличивали или уменьшали в зависимости от давления Плато и уровня СО2. Предел давления плато до 30 см вод. ст., СО2 поддерживается в пределах нормы (35 - 45 мм рт. ст.), ПДКВ поддерживается на уровне 10 мм рт. ст.; Частоту дыхания регулировали в соответствии с уровнем CO2 и соотношение I:E поддерживали на уровне 1:2. Это было обычной практикой во время исследования. В испытании по отлучению от груди использовался спонтанный режим поддержки давлением. Уровень поддержки давлением регулировали для поддержания целевого дыхательного объема. Экстубацию рассматривали, если пациенты соответствовали критериям отлучения от груди, таким как гемодинамическая стабильность и кооперативность в дополнение к минимальному параметру вентиляции (SpO2 > 95% в режиме поддержки давлением < 10 см вод. ст., ПДКВ < 5 см вод. ст. и FiO2 < 50%).

Результаты

Первичным результатом было среднесуточное отношение PaO2 к FiO2 (PaO2/FiO2). Вторичные результаты включены; статическая податливость легких, давление плато, изменение PaCO2, дни без ИВЛ у выживших пациентов при выписке из ОРИТ, смертность в ОРИТ при выписке из ОРИТ и профиль коагуляции, а также возникновение любых геморрагических осложнений.

Оценка размера выборки и статистический анализ:

Размер выборки, рассчитанный после получения предварительных данных от 5 пациентов в контрольной группе, показал, что среднее значение (SD) отношения PaO2/FiO2 на 8-й день составило 82(13). Предполагая разницу между группами в 30 % и используя программное обеспечение G power (версия 3.1.3, Дюссельдорф, Германия) с мощностью 95% и альфа-ошибкой и удвоением стандартного отклонения, общий размер выборки составил 57 пациентов, число которых было увеличено до 60 для возможного отсева.

Данные проверяли на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова (P