HFNO:n vaikutus spontaaniin ventilaatioon liikalihavilla potilailla analgo-sedaation aikana vitrektomian yhteydessä

Potilaat, jotka kärsivät silmän takakammion patologiasta, kuten diabeettisesta retinopatiasta, verkkokalvon irtoamisesta, traumaattisesta silmävauriosta, linssin palasista, silmänpohjan reiästä, rypistymisestä, sijoiltaan sijoittuneesta silmänsisäisestä linssistä kaihileikkauksen jälkeen tai lasiaisen veteen, joutuvat usein pars plana vitrectomy (PPV) -operaatioon.

PPV on minimaalisesti invasiivinen silmän takakammion mikroendoskooppinen leikkaus. Potilaat saavat yleensä analgosedatiota yhdistettynä paikallispuudutukseen, joka leikkauksen tyypistä riippuen edeltää alueellista, retrobulbaarista tai subtenon-katkosta. Vaikka pienemmät suonensisäisten anestesia-aineiden annokset titrataan huolellisesti jatkuvassa infuusiossa ja käytetään tavanomaista, matalavirtauksellista nenän hapetusta (LFNO), potilaat ovat alttiita hengitysvajaukselle. Liikalihavat potilaat ovat erityisen alttiita bradypnealle, ohimenevälle apnealle, hypoksialle ja hyperkapnialle. Hengityksen epävakautta seuraa sitten usein verenkiertohäiriö, joka ilmenee sykkeen ja verenpaineen poikkeamana perusarvoista. Tiedetään, että suuren anestesiariskin liikalihavat potilaat voivat kärsiä vakavista komplikaatioista, jotka johtuvat hengitysvaikeuksista analgo-sedationin aikana, jopa kuolemaan johtavia seurauksia.

LFNO:ta levitetään nopeudella 5 l/min O2 nenäkatetria kohti, jolloin sisäänhengityshappifraktio (FiO2) on 40 %. High-flow nenän hapetus (HFNO) on innovatiivinen potilaan hapetusmenetelmä, joka toimittaa lämmitettyä ja kostutettua hapen ja ilman seosta virtausnopeudella jopa 70 l/min ja jopa 100 % FiO2:ta erityisesti suunnitellun pehmeän nenäkanyylin kautta. Tiedetään, että HFNO:n toimittamaa happi/ilmaseosta 40 l/min tuottaa 40 % FiO2:ta jatkuvalla positiivisella sisäänhengityspaineella 3-7 cmH2O, mikä varmistaa jatkuvan non-invasiivisen tuen potilaiden spontaanille ventilaatiolle ja siten potilaan paremman hapettumisvakauden. .

TAVOITE: Tutkimuksen tavoitteena on määrittää HFNO:n ja LFNO:n vaikutus spontaanin ventilaation stabiilisuuteen PPV:n standardoidun laskimonsisäisen analgosedaation aikana normaalipainoisilla ja lihavilla potilailla.

HYPOTEESI: Tutkijat olettavat, että HFNO:n antaminen verrattuna LFNO:han potilaille, joilla on säilynyt spontaani hengitys tavanomaisen analgo-sedaatiotoimenpiteen aikana, edistää parempaa hapetuksen ylläpitoa ja siten potilaiden parempaa toimenpiteen välistä turvallisuutta, erityisesti lihavilla potilailla.

Tutkijat odottavat, että HFNO mahdollistaa lyhyemmät bradypneavälit (bradypnea <12 hengitystä/min, FoB 1/min), pitempään riittävän hapetuksen ylläpitoa, lyhyemmät desaturaatiovälit (perifeerisen veren happisaturaatio - SpO2≤92 %) ja vähentävän hyperkapniaa (hengityshiili). -dioksidi - expCO2≥45 mmHg) ja vähemmän hengitysteiden avaamista hoitavan anestesiologin (AOM) suorittamia. Nämä estävät osittaisen hengitysvajauksen, joka havaitaan alhaisella SpO2:lla, johon liittyy alhainen tai normaali uloshengityksen hiilidioksiditaso (expCO2), ja maailmanlaajuisen hengitysvajauksen, joka havaitaan alentuneella SpO2:lla ≤ 92 % ja lisääntyneellä expCO2:lla ≥ 45 mmHg.

Tutkijat aikovat suorittaa prospektiivisen rinnakkaisryhmän satunnaistetun kontrolloidun kliinisen tutkimuksen. Kokeilua johdetaan Helsingin tieteellisen kliinisen tutkimuksen periaatteiden mukaisesti ja se suunnitellaan ja ohjataan CONSORTin ohjeiden (Consolidated Standards of Reporting Trials) mukaisesti. Sairaalan eettinen toimikunta on hyväksynyt tutkimuksen.

Tietolähteenä on 126 aikuista potilasta, joille on suunniteltu PPV analgosedaatiossa. Anestesiologi haastattelee ja tutkii kelvollisia osallistujia ambulatorisesti, heidän ASA-tilansa, hengitysteiden hallinnan vaikeus ja painoindeksi (BMI) arvioidaan. Alkututkimuksen jälkeen erotetaan kattavat ja eksklusiiviset kriteerit. Osallistumiskelpoiset osallistujat, jotka antavat vapaaehtoisesti kirjallisen suostumuksensa osallistumiseen, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Tämän jälkeen osallistujat jaetaan samaan normaalipainoiseen (18<BMI<30 kg/m2), luokan I lihavuusryhmään (30≤BMI<35 kg/m2) ja luokan ≥II liikalihavuusryhmään (BMI≥35 kg/m2). Jokainen ryhmä satunnaistetaan interventio- (HFNO) ja kontrolli (LFNO) alaryhmään tietokoneen satunnaislukugeneraattorilla. Satunnaistamista käytetään, kunnes jokaisessa alaryhmässä on riittävä määrä osallistujia.

Interventiot: Interventioalaryhmien osallistujat hapetetaan nenäkanyylin kautta käyttämällä korkeavirtausta (40 l/min) kostutettua ja lämmitettyä happea ilmaseoksessa (FiO2 40 %). HFNO:ta levitetään hapettimella (AirVO™2, Fisher ja Paykell, Uusi-Seelanti, Technomedika, Kroatia d.o.o.) proseduurin analgosedaation aikana PPV:lle, joka ylläpitää spontaania hengitystä. Kontrollialaryhmissä LFNO asetetaan nenäkatetrin kautta (Bauerfeind d.o.o. Zagreb, Kroatia) käyttäen tavallista matalavirtaushappea (5 l/min, FiO2 40 %). Molemmissa ryhmissä toimitettavan hapen pitoisuus riippuu happivirtauksesta, jota säädetään vakiovirtaussäätimellä (virtausmittarilla). Happi toimitetaan putkistojen kautta keskussairaalan kaasulähteestä tai kannettavasta kaasupullosta.

Anestesiamenettely on yhtenäinen kaikille osallistujille. Verenkierron toiminnan integroitu noninvasiivinen seuranta (syke - EKG, ajoittainen keskimääräinen valtimopaine - verenpainemittari) asetetaan (Compact 7; Medical Econet GmbH, Saksa). Hengityksen elintärkeät toiminnot: hapetus (pulssioksimetri), syke ja expCO2 kapnometrillä (Capnostream™35 Portable Respiratory Monitor, Medtronic, Belgia).

Jokainen osallistuja saa 250 ml:n 0,9 % NaCl:n suonensisäisen infuusion suonensisäisen kanyylin kautta, jota säädellään jatkuvalla virtauksella (Extension set/CONTROL-A-FLO Regulator 19 "Male Luer Lock Adapter", Baxter/Agmar d.o.o. Yhdysvallat/Kroatia).

Hapetushoitoa (HFNO tai LFNO) annetaan jatkuvasti ennen analgosedatiota, kunnes potilas herää. Se aloitetaan 3 minuuttia ennen analgosedatiota (esihapetus), jatketaan analgosedaation ja PPV-toimenpiteen (perioperatiivinen hapetus) aikana ja enintään 5 minuuttia PPV:n jälkeen ja kunnes potilas on hereillä (toimenpiteen jälkeinen hapetus).

Analgosedaation induktio aloitetaan droperidoliannoksella 1,25-2,5 mg boluksena, johon liittyy jatkuva infuusio remifentanyylin tavoitepitoisuudella 0,05 mikrogrammaa/kg/min asti. Sedaation voimakkuus mitataan Ramsayn sedaatioasteikolla (RSS). Keskivaikealle sedaatiolle (RSS 4) on tunnusomaista: tarkoituksenmukainen vaste verbaaliseen tai taktiilistimulaatioon, hengitysteiden avoimuuden ylläpitäminen ei vaadi toimenpiteitä, riittävä spontaani ventilaatio ja riittävä kardiovaskulaarinen toiminta. Kirurgi levittää paikallispuudutusta sidekalvolle, jota seuraa aluepuudutus (sub-tenon- tai retrobulbaarikatkos). Laskimonsisäinen analgo-sedaatio annetaan perfuusorin kautta (B.Braun, Melsungen, Saksa). Analgo-sedaatio lopetetaan välittömästi PPV:n päättymisen jälkeen.

Nenänielun hengitysteiden hallinta saavutetaan tarvittaessa käyttämällä orofaryngeaalisia hengitysteitä. Suunielun hengitystiet (Airway; Vigon-Medicpro d.o.o.) asetetaan sen jälkeen, kun on saavutettu kohtalainen analgo-sedaatio ja vain jos kielen pohja sulkee hengitystiet pudottamalla nielun takaseinään. Jokainen anestesiologin suorittama potilaan hengitysteiden manipulointi dokumentoidaan (hengitysteiden lisääminen, leuan työntöliike).

Mittaus:

SpO2, expCO2, syke (fC) ja hengitystiheys (fD) mitataan jatkuvasti ja samanaikaisesti jatkuvasti 5 minuutin välein - T0 = ennen hapetusta, T1 = 15 minuuttia LFNO:n tai HFNO:n aloittamisen jälkeen analgosedaation alkamisen jälkeen, T2 = kun potilas on hereillä hapetuksen päätyttyä.

Noninvasiivinen SpO2-mittaus suoritetaan epäsuoralla menetelmällä käyttämällä pulssioksimetriä vasemman käden etusormessa (Compact 7, Medical ECONET GmbH, Saksa).

Verenpaineen mittaus ja keskimääräisen valtimopaineen laskeminen toistetaan ajoittain 5 minuutin välein ennen analgo-sedaatiota, sen aikana ja potilaan heräämisen jälkeen. Kaikki mitatut parametrit merkitään muistiin samanlaisin aikavälein.

Aineistoa kerää yhtenäisesti kolme tutkijaa: potilaita ambulatorisesti haastatteleva ja tutkiva anestesiologi, toimenpideanalgo-sedaatioon määrätty anestesiologi ja anestesiologi, joka kerää tiedot analgosedaatiotoimenpiteen päätyttyä.

Aineistonkeruusta vastaava tutkija kerää sen preoperatiivisesta ambulatorisesta listasta ja anestesialääkäriluettelosta. Anestesiologialehti sisältää kaikki tiedot seurattujen elintärkeiden parametrien trenditaulukosta sekä samanaikaisesti todetusta hengitystiheydestä (fD) minuutissa ja expCO2:sta.

Tiedot kerätään ei-invasiivisilla mittauksilla: ääreisveren happisaturaatio (SpO2), syke (fC), hengitystiheys (fD), verenpaine (keskimääräinen valtimopaine - MAP), uloshengitetty hiilidioksidiarvot ennen stabilointia ja analgosedaation lopussa, eli 5 minuuttia potilaan heräämisen jälkeen.

Neljäs tutkija vastaa kerättyjen tietojen syöttämisestä tietokantaan. Tilastomies analysoi tiedot.

Perustietoanalyysit tekee tilastotieteilijä. Otoksen koko määräytyy tilastolaskennan verkko-ohjelmalla: http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize käytetty tilastotesti Päätelmä suhteista: Kahden itsenäisen näytteen vertailu. Näytteen koon arviointi on laskettu kahdelle riippumattomalle näytteelle oletuksena kliinisesti merkitsevä ero potilaiden hapettumisessa: ≤88 ja ≥99 %. Eron tilastollinen merkitsevyys päätellään 5 % α-virheellä, 50 % β-virheellä ja tutkimusteholla 0,80. otoksen koko on: 21 osallistujaa pro alaryhmää (yhteensä 126 osallistujaa).

Mahdolliset poikkeamat ja hämmentävät muuttujat voivat johtua osallistujan hypotermiasta ja verenpainemittarin paineesta samassa käsivarressa, jossa perifeerinen happipitoisuus mitataan. Nämä vaikeudet voidaan ohittaa: säätämällä huonelämpötilaa, jossa suoritetaan PPV:n analgosedaatio ja asettamalla verenpaineen mittausmansetti oikeaan käsivarteen (pulssioksimetri asetettu vasempaan etusormeen).

Kaikki analgosedaation aikana mahdollisesti ilmenevät tapahtumat, jotka aiheuttavat poikkeaman tutkimusprotokollasta, ovat syynä koehenkilöiden poissulkemiseen tutkimuksesta ja PPV:tä jatketaan nukutuksessa hyvän kliinisen käytännön sääntöjen mukaisesti.