Projet de recherche sur la lombalgie chronique

La lombalgie chronique (CLBP) est un problème de santé majeur pour le VA, affectant jusqu'à 15% de tous les anciens combattants. À l'échelle nationale, ses coûts médicaux et d'invalidité dépassent 50 milliards de dollars par an. Malgré son impact, relativement peu de recherches évaluent le traitement de la CLBP. Une grande variation dans les schémas de soins suggère une incertitude quant à l'efficacité du traitement. La plupart des cas de dos chroniques ne sont pas des candidats chirurgicaux. Les piliers du traitement médical ont été les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les relaxants musculaires, les opioïdes et les antidépresseurs. Les médicaments non stéroïdiens et les relaxants musculaires sont efficaces pour les maux de dos aigus, mais pas pour les maux de dos chroniques. Les opioïdes peuvent fournir une analgésie, mais la sécurité limite leur utilisation. Les antidépresseurs tricycliques procurent un soulagement modeste de la douleur, indépendamment des effets sur la dépression. Mais il est clair que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour développer une pharmacothérapie plus efficace. Une approche privilégiée par de nombreuses autorités consiste à déterminer si des agents efficaces pour un type de syndrome de douleur chronique (par exemple, la neuropathie diabétique) peuvent être généralisés à d'autres syndromes, comme les maux de dos chroniques. Une autre consiste à identifier des combinaisons de médicaments efficaces, basées sur la sélection de médicaments ayant des mécanismes thérapeutiques différents.

Cette recherche est un programme d'essais cliniques randomisés rigoureux testant l'efficacité des antidépresseurs pour l'analgésie des maux de dos chroniques. Parce que la douleur chronique est un trouble complexe, le programme comprend une équipe de recherche multidisciplinaire, impliquant des spécialistes en psychiatrie, chirurgie orthopédique, psychologie, anesthésiologie, pharmacologie clinique et biomathématiques. La recherche a des objectifs à la fois pragmatiques et explicatifs. Notre stratégie a été de tester des antidépresseurs aux propriétés différentes et sélectives dans le but d'isoler les mécanismes thérapeutiques. Ainsi, nous avons commencé par des essais utilisant des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la noradrénaline et des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), plutôt que ceux ayant des effets doubles noradrénergiques et sérotoninergiques (par exemple, l'amitriptyline, l'imipramine). Pour garantir l'applicabilité des résultats, nous avons utilisé des procédures de diagnostic rigoureuses pour identifier les patients souffrant de douleurs dorsales chroniques dues à une discopathie dégénérative. Pour améliorer la généralisabilité, nous recrutons des patients de soins primaires plutôt que des échantillons de cliniques de douleur tertiaires. Les patients sans dépression majeure sont étudiés pour examiner l'analgésie séparément des effets antidépresseurs. Les critères de jugement secondaires concernent la fonction et la qualité de vie.

Nous avons mené trois essais contrôlés en utilisant une méthodologie de recrutement et d'évaluation identique. La première, comparant un antidépresseur noradrénergique (nortriptyline) à un placebo, a indiqué que l'agent noradrénergique fournissait une analgésie cliniquement pertinente. La seconde était une comparaison directe d'un agent noradrénergique sélectif (maprotiline) avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS, paroxétine). L'agent noradrénergique a surpassé l'ISRS, qui était équivalent au placebo. Pour clarifier ces résultats, nous avons exploré si l'efficacité pouvait être évidente uniquement à des concentrations spécifiques de médicament. Par conséquent, la troisième étude a un plan de concentration prospectif comparant l'antidépresseur noradrénergique le plus puissant et le plus sélectif (désipramine) à l'ISRS standard, la fluoxétine. Les sujets ont été randomisés pour recevoir un placebo ou des fenêtres de concentration prédéterminées reflétant une exposition faible, moyenne et élevée aux médicaments à l'étude et suivis pendant 12 semaines. Une analyse intermédiaire suggère que la désipramine à faible concentration surpasse le placebo (p<0,05). Il est également supérieur à la désipramine à concentration moyenne et élevée, ainsi qu'à tous les niveaux d'exposition des ISRS, qui sont équivalents au placebo.

En somme, les trois études ont soutenu l'analgésie noradrénergique dans la CLBP, et les deux études qui ont évalué les ISRS n'ont pas trouvé d'analgésie. Cela suggère que l'activité noradrénergique, peut-être dans une fenêtre thérapeutique, pourrait être principalement responsable de l'analgésie des douleurs dorsales. Ces résultats nous ont éloignés des études proposant de combiner des agents noradrénergiques et sérotoninergiques. Une approche alternative qui s'appuie sur ces données, mais emploie d'abord une autre classe d'agents, semble raisonnable. Cette stratégie consiste à évaluer si la gabapentine, un agent inhibiteur des canaux calciques dont l'efficacité a été démontrée dans les douleurs neuropathiques, peut être étendue aux maux de dos chroniques.

Nous avons mené un essai clinique à double insu, randomisé, contrôlé par placebo, d'une durée de 12 semaines, sur l'efficacité de la gabapentine. Les patients lombalgiques chroniques non déprimés (N = 130) seront randomisés pour recevoir un placebo ou de la gabapentine à forte dose (3 600 mg/jour ou dose maximale tolérable). L'analyse était en intention de traiter. L'évaluation primaire de l'efficacité est l'intensité moyenne de la douleur (Descriptor Differential Scale, DDS) à la sortie. Les critères de jugement secondaires sont la fonction et la qualité de vie (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). L'évaluation de l'innocuité comprend la notation des événements indésirables (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), un examen physique standardisé et des tests de laboratoire clinique. Les résultats pourraient fournir des informations explicatives sur les mécanismes des maux de dos et répondre au besoin clinique pragmatique des prestataires de soins primaires et autres pour un traitement efficace.