Krónikus derékfájás kutatási projekt

A krónikus deréktáji fájdalom (CLBP) a VA fő egészségügyi problémája, amely a veteránok akár 15%-át érinti. Országosan az egészségügyi és rokkantsági költségei meghaladják az évi 50 milliárd dollárt. Hatása ellenére viszonylag kevés kutatás értékeli a CLBP kezelését. Az ellátási minták nagy eltérései a hatékony terápia bizonytalanságára utalnak. A legtöbb krónikus háti eset nem műtéti jelölt. Az orvosi kezelés alappillérei a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), az izomrelaxánsok, az opioidok és az antidepresszánsok voltak. A nem szteroid gyógyszerek és izomrelaxánsok hatásosak akut, de nem krónikus hátfájás esetén. Az opioidok fájdalomcsillapító hatásúak lehetnek, de a biztonság korlátozza használatukat. A triciklikus antidepresszánsok mérsékelt fájdalomcsillapítást biztosítanak, elkülönülve a depresszióra gyakorolt ​​hatásoktól. De nyilvánvaló, hogy további kutatásokra van szükség a hatékonyabb farmakoterápia kifejlesztéséhez. Az egyik, sok szaktekintély által kedvelt megközelítés annak meghatározása, hogy a krónikus fájdalom szindróma egy típusára (pl. diabéteszes neuropátiára) hatásos szerek általánosíthatók-e más szindrómákra, például a krónikus hátfájásra. A másik a hatékony gyógyszer-kombinációk azonosítása az eltérő terápiás mechanizmusú gyógyszerek kiválasztásán alapulóan.

Ez a kutatás szigorú randomizált klinikai vizsgálatok programja, amelyek az antidepresszánsok hatékonyságát tesztelik krónikus hátfájás fájdalomcsillapítására. Mivel a krónikus fájdalom összetett rendellenesség, a programban egy multidiszciplináris kutatócsoport működik, amelyben pszichiátriai, ortopédiai, pszichológiai, aneszteziológiai, klinikai farmakológiai és biomatematikus szakemberek vesznek részt. A kutatásnak mind pragmatikai, mind magyarázó céljai vannak. Stratégiánk az volt, hogy különböző és szelektív tulajdonságokkal rendelkező antidepresszánsokat teszteljünk a terápiás mechanizmusok elkülönítése érdekében. Így azokkal a kísérletekkel kezdtünk, amelyekben szelektív noradrenalin-visszavétel-gátlókat és szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátlókat (SSRI-k) alkalmaztak, nem pedig azokat, amelyek kettős noradrenerg és szerotonerg hatásúak (pl. amitriptilin, imipramin). Az eredmények alkalmazhatóságának biztosítása érdekében szigorú diagnosztikai eljárásokat alkalmaztunk a degeneratív lemezbetegség miatt krónikus hátfájásban szenvedő betegek azonosítására. Az általánosíthatóság fokozása érdekében alapellátásban szenvedőket toborozunk, nem pedig harmadlagos fájdalomklinikai mintákat. A súlyos depresszióban nem szenvedő betegeket a fájdalomcsillapítás és az antidepresszáns hatások elkülönítésére tanulmányozzák. A másodlagos eredmények a funkcióra és az életminőségre vonatkoznak.

Három kontrollos vizsgálatot végeztünk, azonos toborzási és értékelési módszertannal. Az első, amely egy noradrenerg antidepresszánst (nortriptilint) hasonlított össze a placebóval, azt mutatta, hogy a noradrenerg szer klinikailag releváns fájdalomcsillapítást nyújtott. A második egy szelektív noradrenerg szer (maprotilin) ​​és egy szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátló (SSRI, paroxetin) összehasonlítása volt. A noradrenerg szer jobban teljesített, mint az SSRI, amely egyenértékű volt a placebóval. Ezen eredmények tisztázása érdekében megvizsgáltuk, hogy a hatásosság csak bizonyos gyógyszerkoncentrációk mellett nyilvánvaló-e. Ezért a harmadik tanulmány egy prospektív koncentrációtervet tartalmaz, amely a leghatásosabb és legszelektívebb noradrenerg antidepresszánst (dezipramint) hasonlítja össze a standard SSRI-vel, a fluoxetinnel. Az alanyokat véletlenszerűen placebóra vagy előre meghatározott koncentrációs ablakokra osztották be, amelyek alacsony, közepes és magas vizsgálati gyógyszerexpozíciót tükröznek, és 12 hétig követték őket. Az időközi elemzés azt sugallja, hogy az alacsony koncentrációjú dezipramin jobban teljesít, mint a placebó (p<0,05). Ezenkívül felülmúlja a közepes koncentrációjú és nagy expozíciós dezipramint, valamint az SSRI összes expozíciós szintjét, amelyek egyenértékűek a placebóval.

Összefoglalva, mindhárom tanulmány támogatta a noradrenerg fájdalomcsillapítást a CLBP-ben, és az SSRI-ket értékelő két vizsgálat nem talált fájdalomcsillapítást. Ez arra utal, hogy a noradrenerg aktivitás, talán egy terápiás ablakon belül, elsősorban a hátfájás fájdalomcsillapításáért felelős. Ezek az eredmények elvezettek minket a noradrenerg és szerotonerg szerek kombinálását javasoló tanulmányoktól. Ésszerűnek tűnik egy alternatív megközelítés, amely ezekre az adatokra épít, de először egy másik ágensosztályt alkalmaz. Ez a stratégia annak felmérésére irányul, hogy a gabapentin, egy kalciumcsatorna-blokkoló szer, amely bizonyítottan hatékony a neuropátiás fájdalom kezelésére, kiterjeszthető-e a krónikus hátfájásra.

Kettős vak, randomizált beosztású, 12 hetes, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatot végeztünk a gabapentin hatékonyságára vonatkozóan. A nem depressziós, krónikus deréktáji fájdalomban szenvedő betegeket (N=130) placebóra vagy nagy dózisú gabapentinre (3600 mg/nap vagy maximális tolerálható dózis) randomizálják. Az elemzés a kezelés szándékával történt. Az elsődleges hatékonysági értékelés a fájdalom átlagos intenzitása (Descriptor Differential Scale, DDS) a kilépéskor. A másodlagos eredmények a funkció és az életminőség (Oswestry fogyatékossági index, Short Form-36, Quality of Well-being Scale). A biztonsági értékelés magában foglalja a nemkívánatos események értékelését (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), szabványos fizikális vizsgálatot és klinikai laboratóriumi vizsgálatokat. Az eredmények magyarázó betekintést nyújthatnak a hátfájás mechanizmusaiba, és megválaszolhatják az alapellátást nyújtók és mások gyakorlatias klinikai igényét a hatékony terápia iránt.