Forskningsprojekt för kronisk ländryggssmärta

Kronisk ländryggssmärta (CLBP) är ett stort hälsoproblem för VA och drabbar upp till 15 % av alla veteraner. Nationellt överstiger dess medicinska kostnader och kostnader för invaliditet 50 miljarder dollar årligen. Trots dess inverkan utvärderar relativt lite forskning behandling för CLBP. Stor variation i vårdmönster tyder på osäkerhet om effektiv terapi. De flesta kroniska ryggfall är inte kirurgiska kandidater. Stödpelarna i medicinsk behandling har varit icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), muskelavslappnande medel, opioider och antidepressiva medel. Icke-steroida läkemedel och muskelavslappnande medel är effektiva vid akut men inte vid kronisk ryggsmärta. Opioider kan ge analgesi men säkerheten begränsar deras användning. Tricykliska antidepressiva medel ger blygsam smärtlindring, separat från effekter på depression. Men det är uppenbart att ytterligare forskning behövs för att utveckla effektivare läkemedelsbehandling. Ett tillvägagångssätt som föredras av många myndigheter är att avgöra om medel som är effektiva för en typ av kroniskt smärtsyndrom (t.ex. diabetisk neuropati) kan generaliseras till andra syndrom, som kronisk ryggsmärta. En annan är att identifiera effektiva läkemedelskombinationer, baserat på att välja läkemedel med olika terapeutiska mekanismer.

Denna forskning är ett program av rigorösa randomiserade kliniska prövningar som testar effektiviteten av antidepressiva medel för analgesi vid kronisk ryggsmärta. Eftersom kronisk smärta är en komplex störning, har programmet ett tvärvetenskapligt forskarteam som involverar specialister inom psykiatri, ortopedisk kirurgi, psykologi, anestesiologi, klinisk farmakologi och biomatematik. Forskningen har både pragmatiska och förklarande syften. Vår strategi har varit att testa antidepressiva medel med olika och selektiva egenskaper i ett försök att isolera terapeutiska mekanismer. Därför började vi med försök med selektiva noradrenalinåterupptagshämmare och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), snarare än de med dubbla noradrenerga och serotonerga effekter (t.ex. amitriptylin, imipramin). För att säkerställa tillämpbarheten av resultaten har vi använt rigorösa diagnostiska procedurer för att identifiera patienter med kronisk ryggsmärta på grund av degenerativ disksjukdom. För att öka generaliserbarheten rekryterar vi primärvårdspatienter snarare än prover från tertiära smärtkliniker. Patienter utan egentlig depression studeras för att undersöka analgesi separat från antidepressiva effekter. Sekundära resultat behandlar funktion och livskvalitet.

Vi har genomfört tre kontrollerade studier med identisk rekryterings- och bedömningsmetodik. Den första, som jämförde ett noradrenergt antidepressivt medel (nortriptylin) med placebo, visade att det noradrenerga medlet gav kliniskt relevant analgesi. Den andra var en direkt jämförelse mellan ett selektivt noradrenergt medel (maprotilin) ​​med en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI, paroxetin). Det noradrenerga medlet överträffade SSRI, vilket var likvärdigt med placebo. För att förtydliga dessa resultat undersökte vi huruvida effekt kan vara uppenbar endast vid specifika läkemedelskoncentrationer. Därför har den tredje studien en prospektiv koncentrationsdesign som jämför det mest potenta och selektiva noradrenerga antidepressiva medlet (desipramin) med standard SSRI, fluoxetin. Försökspersoner randomiserades till placebo eller förutbestämda koncentrationsfönster som återspeglade låg, medelhög och hög exponering för studieläkemedel och följdes under 12 veckor. Interimanalys tyder på att låg koncentration av desipramin överträffar placebo (p<0,05). Det är också överlägset desipramin med medelkoncentration och hög exponering - liksom alla exponeringsnivåer av SSRI, som är likvärdiga med placebo.

Sammanfattningsvis stödde alla tre studierna noradrenerg analgesi vid CLBP, och de två studierna som utvärderade SSRI-preparat kunde inte hitta smärtlindring. Detta tyder på att noradrenerg aktivitet, kanske inom ett terapeutiskt fönster, kan vara primärt ansvarig för ryggsmärtanalgesi. Dessa fynd har lett oss bort från studier som föreslår att kombinera noradrenerga och serotonerga medel. Ett alternativt tillvägagångssätt som bygger på dessa data, men först använder en annan klass av agenter, verkar rimligt. Denna strategi är att bedöma om gabapentin, en kalciumkanalblockerare med visad effekt vid neuropatisk smärta, kan utvidgas till kronisk ryggsmärta.

Vi genomförde en dubbelblind, randomiserad uppgift, 12-veckors, placebokontrollerad klinisk prövning av effektiviteten av gabapentin. Icke-deprimerade patienter med kronisk ländryggssmärta (N = 130) kommer att randomiseras till placebo eller hög dos gabapentin (3600 mg/dag eller maximal tolererbar dos). Analysen var avsikt att behandla. Den primära effektbedömningen är genomsnittlig smärtintensitet (Descriptor Differential Scale, DDS) vid utgång. Sekundära utfall är funktion och livskvalitet (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). Säkerhetsutvärderingen inkluderar klassificering av biverkningar (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), standardiserad fysisk undersökning och kliniska laboratorietester. Resultaten skulle kunna ge förklarande insikter om mekanismer för ryggsmärta, och adressera det pragmatiska kliniska behovet hos primärvårdspersonal och andra av effektiv terapi.