Projekt badawczy dotyczący przewlekłego bólu krzyża

Przewlekły ból krzyża (CLBP) jest głównym problemem zdrowotnym VA, dotykającym do 15% wszystkich weteranów. W skali kraju koszty leczenia i niepełnosprawności przekraczają 50 miliardów dolarów rocznie. Pomimo jego wpływu, stosunkowo niewiele badań ocenia leczenie CLBP. Duże zróżnicowanie wzorców opieki sugeruje niepewność co do skutecznej terapii. Większość przewlekłych przypadków kręgosłupa nie jest kandydatami do operacji. Podstawą leczenia medycznego były niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), środki zwiotczające mięśnie, opioidy i leki przeciwdepresyjne. Leki niesteroidowe i środki zwiotczające mięśnie są skuteczne w ostrym, ale nie w przewlekłym bólu pleców. Opioidy mogą zapewniać działanie przeciwbólowe, ale bezpieczeństwo ich stosowania jest ograniczone. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zapewniają niewielką ulgę w bólu, niezależną od wpływu na depresję. Ale jasne jest, że potrzebne są dodatkowe badania, aby opracować skuteczniejszą farmakoterapię. Jednym z podejść preferowanych przez wiele autorytetów jest określenie, czy środki skuteczne w przypadku jednego rodzaju zespołu przewlekłego bólu (np. neuropatii cukrzycowej) można uogólnić na inne zespoły, takie jak przewlekły ból pleców. Innym jest identyfikacja skutecznych kombinacji leków, oparta na wyborze leków o różnych mechanizmach terapeutycznych.

Badanie to jest programem rygorystycznych randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność leków przeciwdepresyjnych w analgezji w przewlekłym bólu pleców. Ponieważ ból przewlekły jest złożonym zaburzeniem, w programie uczestniczy multidyscyplinarny zespół badawczy, w skład którego wchodzą specjaliści z zakresu psychiatrii, chirurgii ortopedycznej, psychologii, anestezjologii, farmakologii klinicznej i biomatematyki. Badania mają zarówno cele pragmatyczne, jak i wyjaśniające. Naszą strategią było testowanie leków przeciwdepresyjnych o różnych i selektywnych właściwościach w celu wyizolowania mechanizmów terapeutycznych. Dlatego rozpoczęliśmy od prób z użyciem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), zamiast tych o podwójnym działaniu noradrenergicznym i serotonergicznym (np. amitryptylina, imipramina). Aby zapewnić przydatność wyników, zastosowaliśmy rygorystyczne procedury diagnostyczne w celu zidentyfikowania pacjentów z przewlekłym bólem pleców spowodowanym chorobą zwyrodnieniową dysku. Aby zwiększyć uogólnienie, rekrutujemy pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, a nie trzeciorzędowe próbki kliniki bólu. Pacjenci bez poważnej depresji są badani w celu zbadania działania przeciwbólowego niezależnie od działania przeciwdepresyjnego. Wyniki drugorzędne odnoszą się do funkcji i jakości życia.

Przeprowadziliśmy trzy kontrolowane badania, stosując identyczną metodologię rekrutacji i oceny. Pierwsza, porównująca noradrenergiczny lek przeciwdepresyjny (nortryptylinę) z placebo, wykazała, że ​​środek noradrenergiczny zapewnia klinicznie istotną analgezję. Drugim było bezpośrednie porównanie selektywnego środka noradrenergicznego (maprotiliny) z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, paroksetyna). Środek noradrenergiczny przewyższał SSRI, co było równoważne z placebo. Aby wyjaśnić te wyniki, zbadaliśmy, czy skuteczność może być widoczna tylko przy określonych stężeniach leku. Dlatego trzecie badanie ma prospektywny projekt stężenia porównujący najsilniejszy i selektywny noradrenergiczny lek przeciwdepresyjny (dezypramina) ze standardowym SSRI, fluoksetyną. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup otrzymujących placebo lub z góry określone okna stężeń, odzwierciedlające niską, średnią i wysoką ekspozycję na badane leki, i obserwowano przez 12 tygodni. Tymczasowa analiza sugeruje, że dezypramina w niskim stężeniu przewyższa placebo (p<0,05). Jest również lepszy od dezypraminy o średnim stężeniu i wysokiej ekspozycji - jak również wszystkich poziomów ekspozycji na SSRI, które są równoważne z placebo.

Podsumowując, wszystkie trzy badania potwierdziły analgezję noradrenergiczną w CLBP, a w dwóch badaniach oceniających SSRI nie znaleziono analgezji. Sugeruje to, że aktywność noradrenergiczna, być może w ramach okna terapeutycznego, może być przede wszystkim odpowiedzialna za analgezję bólu pleców. Odkrycia te odwiodły nas od badań proponujących łączenie środków noradrenergicznych i serotonergicznych. Alternatywne podejście, które opiera się na tych danych, ale najpierw wykorzystuje inną klasę agentów, wydaje się rozsądne. Ta strategia ma na celu ocenę, czy gabapentyna, bloker kanału wapniowego o udowodnionej skuteczności w bólu neuropatycznym, może być rozszerzona na przewlekły ból pleców.

Przeprowadziliśmy podwójnie ślepe, randomizowane, 12-tygodniowe, kontrolowane placebo badanie kliniczne skuteczności gabapentyny. Pacjenci z przewlekłym bólem krzyża bez depresji (N = 130) zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej placebo lub dużą dawkę gabapentyny (3600 mg/dobę lub maksymalna tolerowana dawka). Analiza miała na celu leczenie. Podstawową oceną skuteczności jest średnie natężenie bólu (Descriptor Differential Scale, DDS) przy wyjściu. Wyniki drugorzędne to funkcjonowanie i jakość życia (indeks Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). Ocena bezpieczeństwa obejmuje ocenę zdarzeń niepożądanych (Skala oceny skutków ubocznych Skandynawskiego Towarzystwa Psychofarmakologii ds. Badań Klinicznych, UKU), standardowe badanie fizykalne i kliniczne testy laboratoryjne. Wyniki mogą zapewnić wyjaśniający wgląd w mechanizmy bólu pleców i odpowiedzieć na pragmatyczne potrzeby kliniczne lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i innych osób w zakresie skutecznej terapii.