Исследовательский проект по хронической боли в пояснице

Хроническая боль в пояснице (CLBP) является серьезной проблемой для здоровья VA, затрагивающей до 15% всех ветеранов. На национальном уровне расходы на медицинское обслуживание и инвалидность превышают 50 миллиардов долларов в год. Несмотря на его влияние, относительно мало исследований оценивают лечение ХБП. Широкие различия в схемах ухода предполагают неуверенность в эффективности терапии. Большинство хронических случаев спины не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Основой медикаментозного лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, опиоиды и антидепрессанты. Нестероидные препараты и миорелаксанты эффективны при острой, но не при хронической боли в спине. Опиоиды могут обеспечивать анальгезию, но безопасность ограничивает их использование. Трициклические антидепрессанты обеспечивают умеренное обезболивание, независимо от влияния на депрессию. Но ясно, что необходимы дополнительные исследования для разработки более эффективной фармакотерапии. Один из подходов, одобренный многими авторитетами, заключается в определении того, могут ли агенты, эффективные для одного типа хронического болевого синдрома (например, диабетической невропатии), быть распространены на другие синдромы, такие как хроническая боль в спине. Другая заключается в определении эффективных комбинаций лекарственных средств на основе выбора препаратов с различными терапевтическими механизмами.

Это исследование представляет собой программу тщательных рандомизированных клинических испытаний, проверяющих эффективность антидепрессантов для обезболивания при хронической боли в спине. Поскольку хроническая боль является сложным расстройством, в программе участвует многопрофильная исследовательская группа, в которую входят специалисты в области психиатрии, ортопедической хирургии, психологии, анестезиологии, клинической фармакологии и биоматематики. Исследование имеет как прагматические, так и объяснительные цели. Наша стратегия заключалась в тестировании антидепрессантов с различными и избирательными свойствами в попытке изолировать терапевтические механизмы. Таким образом, мы начали с испытаний с использованием селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а не препаратов с двойным норадренергическим и серотонинергическим действием (например, амитриптилин, имипрамин). Чтобы обеспечить применимость результатов, мы использовали строгие диагностические процедуры для выявления пациентов с хронической болью в спине из-за остеохондроза. Чтобы улучшить обобщаемость, мы набираем пациентов первичной медицинской помощи, а не образцы третичной клиники боли. Пациенты без большой депрессии исследуются для изучения обезболивания отдельно от эффектов антидепрессантов. Вторичные исходы касаются функции и качества жизни.

Мы провели три контролируемых испытания с использованием идентичной методологии набора и оценки. Первый, сравнивая норадренергический антидепрессант (нортриптилин) с плацебо, показал, что норадренергический агент обеспечивает клинически значимую анальгезию. Вторым было прямое сравнение селективного норадренергического агента (мапротилина) с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС, пароксетин). Норадренергический агент превзошел СИОЗС, который был эквивалентен плацебо. Чтобы прояснить эти результаты, мы исследовали, может ли эффективность проявляться только при определенных концентрациях препарата. Таким образом, третье исследование имеет проспективный дизайн концентрации, сравнивающий наиболее сильнодействующий и селективный норадренергический антидепрессант (дезипрамин) со стандартным СИОЗС, флуоксетином. Субъекты были рандомизированы в группу плацебо или предварительно определенных окон концентрации, отражающих низкое, среднее и высокое воздействие исследуемых препаратов, и наблюдались в течение 12 недель. Промежуточный анализ показывает, что дезипрамин в низких концентрациях превосходит плацебо (p<0,05). Он также превосходит дезипрамин средней концентрации и высокой экспозиции, а также все уровни воздействия СИОЗС, которые эквивалентны плацебо.

В целом, все три исследования подтвердили норадренергическую анальгезию при ХБП, а в двух исследованиях, в которых оценивали СИОЗС, анальгезию обнаружить не удалось. Это предполагает, что норадренергическая активность, возможно, в пределах терапевтического окна, может быть в первую очередь ответственна за обезболивание боли в спине. Эти результаты увели нас от исследований, в которых предлагалось сочетать норадренергические и серотонинергические агенты. Альтернативный подход, основанный на этих данных, но сначала использующий другой класс агентов, кажется разумным. Эта стратегия заключается в том, чтобы оценить, может ли габапентин, блокатор кальциевых каналов с доказанной эффективностью при невропатической боли, применяться при хронической боли в спине.

Мы провели двойное слепое рандомизированное 12-недельное плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности габапентина. Пациенты с хронической болью в пояснице без депрессии (N = 130) будут рандомизированы для получения плацебо или высоких доз габапентина (3600 мг/день или максимально переносимая доза). Анализ был направлен на лечение. Первичной оценкой эффективности является средняя интенсивность боли (дескрипторная дифференциальная шкала, DDS) на выходе. Вторичными результатами являются функция и качество жизни (индекс Освестри, краткая форма-36, шкала качества благополучия). Оценка безопасности включает оценку нежелательных явлений (Шкала оценки побочных эффектов Комитета по клиническим исследованиям Скандинавского общества психофармакологии, UKU), стандартизированный медицинский осмотр и клинические лабораторные исследования. Результаты могут дать объяснение механизмам болей в спине и удовлетворить прагматическую клиническую потребность поставщиков первичной медико-санитарной помощи и других лиц в эффективной терапии.