Kroonisen alaselän kivun tutkimusprojekti

Krooninen alaselkäkipu (CLBP) on VA:n suuri terveysongelma, ja se vaikuttaa jopa 15 %:iin kaikista veteraaneista. Kansallisesti sen lääketieteelliset ja vammaiset kustannukset ylittävät 50 miljardia dollaria vuodessa. Sen vaikutuksesta huolimatta suhteellisen vähän tutkimusta arvioi CLBP:n hoitoa. Hoitomallien laajat vaihtelut viittaavat epävarmuuteen tehokkaan hoidon suhteen. Useimmat krooniset selkätapaukset eivät ole kirurgisia ehdokkaita. Lääketieteellisen hoidon perustana ovat olleet ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), lihasrelaksantit, opioidit ja masennuslääkkeet. Ei-steroidiset lääkkeet ja lihasrelaksantit ovat tehokkaita akuuttiin, mutta eivät krooniseen selkäkipuun. Opioidit voivat lievittää kipua, mutta turvallisuus rajoittaa niiden käyttöä. Trisykliset masennuslääkkeet tarjoavat vaatimattoman kivunlievityksen, erillään masennukseen kohdistuvista vaikutuksista. Mutta on selvää, että tarvitaan lisätutkimusta tehokkaamman farmakoterapian kehittämiseksi. Yksi monien viranomaisten suosima lähestymistapa on määrittää, voidaanko yhden tyyppiseen krooniseen kipuoireyhtymään (esim. diabeettiseen neuropatiaan) tehokkaita aineita yleistää muihin oireyhtymiin, kuten krooniseen selkäkipuun. Toinen on tehokkaiden lääkeyhdistelmien tunnistaminen perustuen sellaisten lääkkeiden valintaan, joilla on erilaiset terapeuttiset mekanismit.

Tämä tutkimus on tiukkojen satunnaistettujen kliinisten tutkimusten ohjelma, jossa testataan masennuslääkkeiden tehokkuutta kivunlievitykseen kroonisessa selkäkivussa. Koska krooninen kipu on monimutkainen sairaus, ohjelmassa on monialainen tutkimusryhmä, johon osallistuu psykiatrian, ortopedisen kirurgian, psykologian, anestesiologian, kliinisen farmakologian ja biomatematiikan asiantuntijoita. Tutkimuksella on sekä pragmaattisia että selittäviä tavoitteita. Strategiamme on ollut testata masennuslääkkeitä, joilla on erilaiset ja selektiiviset ominaisuudet, yrittääksemme eristää terapeuttisia mekanismeja. Niinpä aloitimme tutkimuksilla, joissa käytettiin selektiivisiä norepinefriinin takaisinoton estäjiä ja selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeitä) mieluummin kuin niillä, joilla on kaksinkertainen noradrenerginen ja serotonerginen vaikutus (esim. amitriptyliini, imipramiini). Varmistaaksemme tulosten sovellettavuuden olemme käyttäneet tiukkoja diagnostisia toimenpiteitä tunnistaaksemme potilaita, joilla on krooninen selkäkipu, joka johtuu rappeuttavasta levysairaudesta. Yleistettävyyden parantamiseksi rekrytoimme perusterveydenhuollon potilaita korkea-asteen kipuklinikan näytteiden sijaan. Potilaita, joilla ei ole vakavaa masennusta, tutkitaan analgesiaa erillään masennuslääkkeiden vaikutuksista. Toissijaiset tulokset koskevat toimintaa ja elämänlaatua.

Olemme tehneet kolme kontrolloitua koetta käyttäen identtisiä rekrytointi- ja arviointimenetelmiä. Ensimmäinen, jossa verrattiin noradrenergistä masennuslääkettä (nortriptyliiniä) lumelääkkeeseen, osoitti, että noradrenerginen aine vaikutti kliinisesti merkitykselliseen analgesiaan. Toinen oli selektiivisen noradrenergisen aineen (maprotiliini) ja selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän (SSRI, paroksetiini) välinen vertailu. Noradrenerginen aine oli parempi kuin SSRI, joka vastasi lumelääkettä. Näiden tulosten selventämiseksi tutkimme, voisiko teho olla ilmeistä vain tietyillä lääkepitoisuuksilla. Siksi kolmannessa tutkimuksessa on prospektiivinen pitoisuussuunnitelma, jossa verrataan tehokkainta ja selektiivisintä noradrenergistä masennuslääkettä (desipramiinia) SSRI-standardiin, fluoksetiiniin. Koehenkilöt satunnaistettiin lumelääkkeeseen tai ennalta määrättyihin pitoisuusikkunoihin, jotka kuvastivat alhaista, keskitasoa ja suurta altistusta tutkimuslääkkeille, ja heitä seurattiin 12 viikon ajan. Välianalyysi viittaa siihen, että pienipitoisuus desipramiinia parempi kuin lumelääke (p < 0,05). Se on myös parempi kuin keskikonsentraatio ja korkean altistuksen desipramiini – sekä kaikki SSRI-altistustasot, jotka vastaavat lumelääkettä.

Yhteenvetona kaikki kolme tutkimusta tukivat noradrenergistä analgesiaa CLBP:ssä, ja kahdessa tutkimuksessa, joissa arvioitiin SSRI-lääkkeitä, ei löydetty analgesiaa. Tämä viittaa siihen, että noradrenerginen aktiivisuus, ehkä terapeuttisessa ikkunassa, voi olla ensisijaisesti vastuussa selkäkivun analgesiasta. Nämä havainnot ovat johtaneet meidät pois tutkimuksista, joissa ehdotetaan noradrenergisten ja serotonergisten aineiden yhdistämistä. Vaihtoehtoinen lähestymistapa, joka perustuu näihin tietoihin, mutta jossa ensin käytetään toista agenttiluokkaa, vaikuttaa järkevältä. Tällä strategialla arvioidaan, voidaanko gabapentiini, kalsiumkanavan salpaaja, jolla on osoitettu tehokkuutta neuropaattisen kivun hoidossa, laajentaa krooniseen selkäkipuun.

Suoritimme kaksoissokkoutetun, satunnaistetun tehtävän, 12 viikon lumekontrolloidun kliinisen tutkimuksen gabapentiinin tehokkuudesta. Potilaat, joilla ei ole masennusta kroonista alaselkäkipua (N = 130) satunnaistetaan saamaan lumelääkettä tai suuria annoksia gabapentiiniä (3600 mg/vrk tai suurin siedettävä annos). Analyysi oli tarkoitus hoitaa. Ensisijainen tehon arviointi on keskimääräinen kivun intensiteetti (Descriptor Differential Scale, DDS) ulostulossa. Toissijaisia ​​tuloksia ovat toiminta ja elämänlaatu (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-being Scale). Turvallisuusarviointi sisältää haittatapahtumien arvioinnin (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), standardoidun fyysisen tutkimuksen ja kliinisen laboratoriotestauksen. Tulokset voisivat tarjota selittävän kuvan selkäkivun mekanismeista ja vastata perushoidon tarjoajien ja muiden käytännön kliiniseen tarpeeseen tehokkaan hoidon saamiseksi.