Proyecto de Investigación del Dolor Lumbar Crónico

El dolor lumbar crónico (CLBP, por sus siglas en inglés) es un problema de salud importante para el VA y afecta hasta al 15 % de todos los veteranos. A nivel nacional, sus costos médicos y de discapacidad superan los $50 mil millones anuales. A pesar de su impacto, relativamente poca investigación evalúa el tratamiento para CLBP. La amplia variación en los patrones de atención sugiere incertidumbre sobre la terapia efectiva. La mayoría de los casos crónicos de espalda no son candidatos quirúrgicos. Los pilares del tratamiento médico han sido los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los relajantes musculares, los opioides y los antidepresivos. Los fármacos no esteroideos y los relajantes musculares son efectivos para el dolor de espalda agudo, pero no para el crónico. Los opioides pueden proporcionar analgesia, pero la seguridad limita su uso. Los antidepresivos tricíclicos brindan un alivio modesto del dolor, aparte de los efectos sobre la depresión. Pero está claro que se necesita investigación adicional para desarrollar una farmacoterapia más efectiva. Un enfoque favorecido por muchas autoridades es determinar si los agentes efectivos para un tipo de síndrome de dolor crónico (p. ej., neuropatía diabética) pueden generalizarse a otros síndromes, como el dolor de espalda crónico. Otra es identificar combinaciones de fármacos eficaces, a partir de la selección de fármacos con diferentes mecanismos terapéuticos.

Esta investigación es un programa de rigurosos ensayos clínicos aleatorios que prueban la eficacia de los antidepresivos para la analgesia en el dolor de espalda crónico. Debido a que el dolor crónico es un trastorno complejo, el programa cuenta con un equipo de investigación multidisciplinario, que involucra especialistas en psiquiatría, cirugía ortopédica, psicología, anestesiología, farmacología clínica y biomatemáticas. La investigación tiene objetivos tanto pragmáticos como explicativos. Nuestra estrategia ha sido probar antidepresivos con propiedades diferentes y selectivas en un intento de aislar los mecanismos terapéuticos. Por lo tanto, comenzamos con ensayos que utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en lugar de aquellos con efectos duales noradrenérgicos y serotoninérgicos (p. ej., amitriptilina, imipramina). Para garantizar la aplicabilidad de los resultados, hemos utilizado procedimientos de diagnóstico rigurosos para identificar a los pacientes con dolor de espalda crónico debido a una enfermedad degenerativa del disco. Para mejorar la generalización, reclutamos pacientes de atención primaria en lugar de muestras clínicas de dolor terciario. Los pacientes sin depresión mayor se estudian para examinar la analgesia separadamente de los efectos antidepresivos. Los resultados secundarios abordan la función y la calidad de vida.

Hemos realizado tres ensayos controlados utilizando una metodología idéntica de reclutamiento y evaluación. El primero, comparando un antidepresivo noradrenérgico (nortriptilina) con un placebo, indicó que el agente noradrenérgico proporcionaba una analgesia clínicamente relevante. El segundo fue una comparación directa de un agente noradrenérgico selectivo (maprotilina) con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS, paroxetina). El agente noradrenérgico superó al ISRS, que fue equivalente al placebo. Para aclarar estos resultados, exploramos si la eficacia podría ser evidente solo en concentraciones específicas del fármaco. Por lo tanto, el tercer estudio tiene un diseño de concentración prospectivo que compara el antidepresivo noradrenérgico más potente y selectivo (desipramina) con el ISRS estándar, la fluoxetina. Los sujetos fueron aleatorizados a placebo o ventanas de concentración predeterminadas que reflejaban una exposición baja, media y alta a los fármacos del estudio y se les hizo un seguimiento durante 12 semanas. El análisis provisional sugiere que la desipramina a baja concentración supera al placebo (p<0,05). También es superior a la desipramina de concentración media y alta exposición, así como a todos los niveles de exposición del ISRS, que son equivalentes al placebo.

En resumen, los tres estudios respaldaron la analgesia noradrenérgica en CLBP, y los dos estudios que evaluaron los ISRS no lograron encontrar analgesia. Esto sugiere que la actividad noradrenérgica, quizás dentro de una ventana terapéutica, puede ser la principal responsable de la analgesia del dolor de espalda. Estos hallazgos nos han alejado de los estudios que proponen combinar agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos. Un enfoque alternativo que se basa en estos datos, pero primero emplea otra clase de agentes, parece razonable. Esta estrategia es evaluar si la gabapentina, un agente bloqueador de los canales de calcio con eficacia demostrada en el dolor neuropático, puede extenderse al dolor de espalda crónico.

Llevamos a cabo un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, de 12 semanas, controlado con placebo sobre la eficacia de la gabapentina. Los pacientes con dolor lumbar crónico no deprimido (N = 130) serán aleatorizados para recibir placebo o dosis altas de gabapentina (3600 mg/día o la dosis máxima tolerable). El análisis fue por intención de tratar. La evaluación principal de la eficacia es la intensidad media del dolor (Escala diferencial de descriptores, DDS) al salir. Los resultados secundarios son la función y la calidad de vida (Índice de discapacidad de Oswestry, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). La evaluación de la seguridad incluye la calificación de eventos adversos (Escala de calificación de efectos secundarios del Comité de Investigaciones Clínicas de la Sociedad Escandinava de Psicofarmacología, UKU), examen físico estandarizado y pruebas de laboratorio clínico. Los resultados podrían proporcionar información explicativa sobre los mecanismos del dolor de espalda y abordar la necesidad clínica pragmática de los proveedores de atención primaria y otros para una terapia eficaz.