Forskningsprosjekt for kroniske korsryggsmerter

Kronisk korsryggsmerter (CLBP) er et stort helseproblem for VA, og påvirker opptil 15 % av alle veteraner. Nasjonalt overstiger medisinske og funksjonshemmede kostnader 50 milliarder dollar årlig. Til tross for virkningen, evaluerer relativt lite forskning behandling for CLBP. Stor variasjon i omsorgsmønstre tyder på usikkerhet rundt effektiv terapi. De fleste kroniske ryggtilfeller er ikke kirurgiske kandidater. Grunnpilarene i medisinsk behandling har vært ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), muskelavslappende midler, opioider og antidepressiva. Ikke-steroide legemidler og muskelavslappende midler er effektive for akutte, men ikke for kroniske ryggsmerter. Opioider kan gi analgesi, men sikkerheten begrenser bruken. Trisykliske antidepressiva gir beskjeden smertelindring, atskilt fra effekter på depresjon. Men det er klart at ytterligere forskning er nødvendig for å utvikle mer effektiv farmakoterapi. En tilnærming foretrukket av mange myndigheter er å avgjøre om midler som er effektive for én type kronisk smertesyndrom (f.eks. diabetisk nevropati) kan generaliseres til andre syndromer, som kroniske ryggsmerter. En annen er å identifisere effektive legemiddelkombinasjoner, basert på å velge legemidler med ulike terapeutiske mekanismer.

Denne forskningen er et program med strenge randomiserte kliniske studier som tester effekten av antidepressiva for smertestillende ved kroniske ryggsmerter. Fordi kronisk smerte er en kompleks lidelse, har programmet et tverrfaglig forskerteam, som involverer spesialister innen psykiatri, ortopedisk kirurgi, psykologi, anestesiologi, klinisk farmakologi og biomatematikk. Forskningen har både pragmatiske og forklarende mål. Vår strategi har vært å teste antidepressiva med ulike og selektive egenskaper i et forsøk på å isolere terapeutiske mekanismer. Derfor begynte vi med forsøk med selektive noradrenalin-reopptakshemmere og selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI), i stedet for de med doble noradrenerge og serotonerge effekter (f.eks. amitriptylin, imipramin). For å sikre anvendelighet av resultatene har vi brukt strenge diagnostiske prosedyrer for å identifisere pasienter med kroniske ryggsmerter på grunn av degenerativ disksykdom. For å øke generaliserbarheten rekrutterer vi primærhelsepasienter i stedet for prøver fra tertiære smerteklinikker. Pasienter uten alvorlig depresjon studeres for å undersøke analgesi atskilt fra antidepressive effekter. Sekundære utfall adresserer funksjon og livskvalitet.

Vi har gjennomført tre kontrollerte studier med identisk rekrutterings- og vurderingsmetodikk. Den første, som sammenlignet et noradrenerg antidepressivum (nortriptylin) med placebo, indikerte at det noradrenerge midlet ga klinisk relevant analgesi. Den andre var en hode-til-hode-sammenligning av et selektivt noradrenergt middel (maprotilin) ​​med en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI, paroksetin). Det noradrenerge midlet ga bedre resultater enn SSRI, som tilsvarte placebo. For å avklare disse resultatene undersøkte vi om effekt kan være tydelig bare ved spesifikke legemiddelkonsentrasjoner. Derfor har den tredje studien et prospektivt konsentrasjonsdesign som sammenligner det mest potente og selektive noradrenerge antidepressiva (desipramin) med standard SSRI, fluoksetin. Forsøkspersonene ble randomisert til placebo eller forhåndsbestemte konsentrasjonsvinduer som reflekterte lav, middels og høy eksponering for studiemedisiner og fulgt i 12 uker. Interimanalyse tyder på at lavkonsentrasjon av desipramin utkonkurrerer placebo (p<0,05). Det er også overlegent desipramin med middels konsentrasjon og høy eksponering - så vel som alle eksponeringsnivåer av SSRI, som tilsvarer placebo.

I sum støttet alle tre studiene noradrenerg analgesi ved CLBP, og de to studiene som evaluerte SSRIer klarte ikke å finne smertestillende. Dette antyder at noradrenerg aktivitet, kanskje innenfor et terapeutisk vindu, kan være hovedansvarlig for ryggsmerter. Disse funnene har ført oss bort fra studier som foreslår å kombinere noradrenerge og serotonerge midler. En alternativ tilnærming som bygger på disse dataene, men først bruker en annen klasse agenter, virker rimelig. Denne strategien er å vurdere om gabapentin, et kalsiumkanalblokkermiddel med demonstrert effekt ved nevropatisk smerte, kan utvides til kroniske ryggsmerter.

Vi gjennomførte en dobbeltblind, randomisert oppgave, 12 ukers, placebokontrollert klinisk studie av effekten av gabapentin. Ikke-deprimerte pasienter med kroniske korsryggsmerter (N = 130) vil randomiseres til placebo eller høy dose gabapentin (3600 mg/dag eller maksimal tolerabel dose). Analyse var etter hensikt å behandle. Den primære effektvurderingen er gjennomsnittlig smerteintensitet (Descriptor Differential Scale, DDS) ved utgang. Sekundære utfall er funksjon og livskvalitet (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). Sikkerhetsevaluering inkluderer vurdering av uønskede hendelser (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), standardisert fysisk undersøkelse og klinisk laboratorietesting. Resultater kan gi forklarende innsikt i mekanismer for ryggsmerter, og adressere det pragmatiske kliniske behovet hos primærhelsepersonell og andre for effektiv terapi.