Onderzoeksproject naar chronische lage rugpijn

Chronische lage rugpijn (CLBP) is een groot gezondheidsprobleem voor de VA en treft tot 15% van alle veteranen. Landelijk bedragen de medische kosten en invaliditeitskosten jaarlijks meer dan $ 50 miljard. Ondanks de impact evalueert relatief weinig onderzoek de behandeling van CLBP. Grote variatie in zorgpatronen duidt op onzekerheid over effectieve therapie. De meeste chronische rugklachten zijn geen chirurgische kandidaten. De pijlers van de medische behandeling waren niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), spierverslappers, opioïden en antidepressiva. Niet-steroïde medicijnen en spierverslappers zijn effectief voor acute maar niet voor chronische rugpijn. Opioïden kunnen analgesie bieden, maar de veiligheid beperkt het gebruik ervan. Tricyclische antidepressiva bieden een bescheiden pijnverlichting, los van effecten op depressie. Maar het is duidelijk dat aanvullend onderzoek nodig is om effectievere farmacotherapie te ontwikkelen. Een door veel autoriteiten geprefereerde benadering is het bepalen of middelen die effectief zijn voor één type chronisch pijnsyndroom (bijv. Diabetische neuropathie) kunnen worden gegeneraliseerd naar andere syndromen, zoals chronische rugpijn. Een andere is het identificeren van effectieve medicijncombinaties, gebaseerd op het selecteren van medicijnen met verschillende therapeutische mechanismen.

Dit onderzoek is een programma van rigoureuze gerandomiseerde klinische onderzoeken die de werkzaamheid testen van antidepressiva voor analgesie bij chronische rugpijn. Omdat chronische pijn een complexe aandoening is, beschikt het programma over een multidisciplinair onderzoeksteam, bestaande uit specialisten op het gebied van psychiatrie, orthopedische chirurgie, psychologie, anesthesiologie, klinische farmacologie en biomathematica. Het onderzoek heeft zowel pragmatische als verklarende doelen. Onze strategie was het testen van antidepressiva met verschillende en selectieve eigenschappen in een poging therapeutische mechanismen te isoleren. Daarom begonnen we met onderzoeken met selectieve norepinefrineheropnameremmers en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), in plaats van die met dubbele noradrenerge en serotonerge effecten (bijv. Amitriptyline, imipramine). Om de toepasbaarheid van de resultaten te garanderen, hebben we rigoureuze diagnostische procedures gebruikt om patiënten met chronische rugpijn als gevolg van degeneratieve schijfziekte te identificeren. Om de generaliseerbaarheid te verbeteren, rekruteren we eerstelijnspatiënten in plaats van monsters van tertiaire pijnklinieken. Patiënten zonder ernstige depressie worden bestudeerd om analgesie los van antidepressieve effecten te onderzoeken. Secundaire uitkomsten hebben betrekking op functie en levenskwaliteit.

We hebben drie gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd met identieke wervings- en beoordelingsmethoden. De eerste, het vergelijken van een noradrenerg antidepressivum (nortriptyline) met placebo, gaf aan dat het noradrenerge middel klinisch relevante analgesie verschafte. De tweede was een rechtstreekse vergelijking van een selectief noradrenerge middel (maprotiline) met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI, paroxetine). Het noradrenerge middel presteerde beter dan de SSRI, die gelijkwaardig was aan placebo. Om deze resultaten te verduidelijken, hebben we onderzocht of de werkzaamheid alleen duidelijk zou kunnen zijn bij specifieke geneesmiddelconcentraties. Daarom heeft de derde studie een prospectief concentratieontwerp dat het meest krachtige en selectieve noradrenerge antidepressivum (desipramine) vergelijkt met de standaard SSRI, fluoxetine. Proefpersonen werden gerandomiseerd naar placebo of vooraf bepaalde concentratievensters die een lage, gemiddelde en hoge blootstelling aan onderzoeksgeneesmiddelen weerspiegelden en gedurende 12 weken gevolgd. Tussentijdse analyse suggereert dat een lage concentratie desipramine beter presteert dan placebo (p<0,05). Het is ook superieur aan desipramine met gemiddelde concentratie en hoge blootstelling, evenals alle blootstellingsniveaus van de SSRI, die equivalent zijn aan placebo.

Kortom, alle drie de onderzoeken ondersteunden noradrenerge analgesie bij CLBP, en de twee onderzoeken die SSRI's evalueerden, konden geen analgesie vinden. Dit suggereert dat noradrenerge activiteit, misschien binnen een therapeutisch venster, primair verantwoordelijk kan zijn voor analgesie van rugpijn. Deze bevindingen hebben ons weggeleid van studies die voorstellen om noradrenerge en serotonerge middelen te combineren. Een alternatieve aanpak die voortbouwt op deze gegevens, maar eerst een andere klasse agenten in dienst heeft, lijkt redelijk. Deze strategie is om te beoordelen of gabapentine, een calciumantagonist met bewezen werkzaamheid bij neuropathische pijn, kan worden uitgebreid tot chronische rugpijn.

We hebben een dubbelblinde, gerandomiseerde, 12 weken durende, placebogecontroleerde klinische studie uitgevoerd naar de werkzaamheid van gabapentine. Niet-depressieve patiënten met chronische lage-rugpijn (N = 130) zullen worden gerandomiseerd naar placebo of een hoge dosis gabapentine (3600 mg/dag of maximaal verdraagbare dosis). Analyse was door intent-to-treat. De primaire werkzaamheidsbeoordeling is de gemiddelde pijnintensiteit (Descriptor Differential Scale, DDS) bij het verlaten. Secundaire uitkomstmaten zijn functioneren en levenskwaliteit (Oswestry Disability Index, Short Form-36, Quality of Well-Being Scale). Veiligheidsevaluatie omvat beoordeling van bijwerkingen (Scandinavian Society of Psychopharmacology Committee on Clinical Investiagations Side Effects Rating Scale, UKU), gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek en klinische laboratoriumtests. De resultaten zouden een verklarend inzicht kunnen geven in de mechanismen van rugpijn en kunnen tegemoetkomen aan de pragmatische klinische behoefte van eerstelijnszorgverleners en anderen aan effectieve therapie.