Vancomycine vs Nitazoxanide pour traiter la colite récurrente à C. Difficile

Clostridium difficile est la principale cause de maladies diarrhéiques nosocomiales associées à l'antibiothérapie. Il s'agit d'une affection débilitante avec une morbidité importante et une mortalité que l'on disait autrefois de l'ordre de 2 à 3 %, mais que nous avons récemment démontrée (Clin Infect. Dis, juillet 2005) et d'autres (Pepin et al, Clin. Infecter. Dis., juillet 2005) comme étant considérablement plus élevé -- environ 15 à 20 %. Il y a eu une énorme augmentation de cette maladie au centre médical VA au cours des deux dernières années, tout comme cela s'est produit dans d'autres hôpitaux à travers les États-Unis et le monde développé.

Bien que la vancomycine administrée par voie orale ait été le premier médicament à être approuvé dans le traitement de la colite à C. difficile et reste le seul à être officiellement approuvé par la Food and Drug Administration, le traitement actuellement recommandé pour cette affection est le métronidazole, administré par voie orale. Ce médicament a été recommandé parce que : (1) le coût de la vancomycine était excessivement élevé ; (2) on craignait que des bactéries résistantes à la vancomycine n'apparaissent dans les hôpitaux si le médicament était utilisé pour traiter un grand nombre de patients ; et (3) ces recommandations ont été faites à un moment où l'on pensait que le taux de guérison du métronidazole approchait les 100 %.

Nous avons récemment montré que 23 % des patients ne répondent pas au traitement initial au métronidazole, et 27 % supplémentaires rechutent après le traitement (Musher et al, Clin Infect Dis, juillet 2005). D'autres ont confirmé ces observations (Pepin et al, Clin Infect Dis, juillet 2005). Les options de traitement de l'échec ou de la rechute sont limitées. Une autre cure de métronidazole peut guérir environ la moitié des patients. La vancomycine par voie orale peut être utilisée, mais ce médicament a également un taux d'échec de 10 à 20 % et les inquiétudes quant à son utilisation demeurent.

Sur la base de ce contexte, nous nous sommes intéressés à l'étude du nitazoxanide. Il s'agit d'un médicament approuvé par la FDA, commercialisé aux États-Unis et largement utilisé dans le monde pour traiter les maladies parasitaires du tractus gastro-intestinal ; plusieurs millions d'enfants ont été traités avec ce médicament au cours de la dernière décennie. Le médicament agit en interférant avec les voies métaboliques anaérobies et il a été démontré qu'il a une excellente activité in vitro contre C. difficile. Nous avons émis l'hypothèse que ce médicament était à la fois sûr et efficace comme alternative chez les patients atteints de maladies diarrhéiques causées par C. difficile. L'IRB a approuvé un protocole en double aveugle pour comparer le métronidazole au nitazoxanide, et nous avons terminé cet essai.

Les résultats de cette étude ont été très favorables. Une cure de 10 jours de nitazoxanide par voie orale a produit une guérison des symptômes à 7 jours d'environ 90 % et une guérison sans rechute à 31 jours d'environ 79 % contre 84 % et 56 %, respectivement, pour le métronidazole. En raison du petit nombre de sujets, ces différences n'étaient pas statistiquement significatives, mais les résultats semblaient certainement prometteurs. Un manuscrit vient d'être soumis à Clin Infect Dis décrivant cette étude.

Nous proposons maintenant de comparer le nitazoxanide à la vancomycine dans le groupe de patients ayant le plus besoin d'un traitement alternatif, à savoir ceux qui ont été traités par le métronidazole et qui ont échoué ou ont eu une récidive de la maladie après une réponse initiale.