Transplantation de microbiote fécal (FMT) dans l'infection à Clostridium difficile (CDI) ne répondant pas aux antibiotiques (FMT)

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective et descriptive. Les patients recevront la norme de soins actuelle.

Une fois qu'un sujet potentiel est prévu pour la FMT, il sera approché par les coordinateurs de l'étude ou les investigateurs pour participer à l'étude. S'ils acceptent de participer à l'étude, des informations médicales, démographiques et de santé du patient seront collectées auprès du patient et/ou du dossier médical et saisies dans la base de données de recherche, et associées à un code de recherche avec lequel les échantillons de selles seront également être étiqueté.

Le coordinateur de l'étude sera chargé de veiller à ce que le questionnaire de l'étude soit rempli, qui comprend des sections pré- et post-FMT. Le questionnaire sera tenté d'être administré en personne par le médecin ou le coordinateur de l'étude lors d'une visite à la clinique, mais peut parfois être rempli à domicile et envoyé par la poste au coordinateur de l'étude ou au médecin, ou rempli par téléphone avec le coordinateur de l'étude ou le médecin. .

Les préparations de selles seront obtenues par un tiers à but non lucratif, OpenBiome, avec qui l'Université de Caroline du Nord collabore depuis plus d'un an. Les préparations comprennent une préparation de 250 ml (millilitre) pour une administration inférieure, une préparation de 30 ml pour une administration supérieure et des gélules congelées (30 en un traitement) pour administration orale.

La procédure FMT proprement dite sera réalisée dans la majorité des cas par coloscopie. Les autres voies d'administration possibles sont la sonde nasogastrique ou nasoduodénale (avec formulation supérieure), le lavement et les comprimés oraux congelés. La voie d'administration actuellement préférée est la coloscopie, basée sur des essais d'observation (pas de confrontation directe) montrant une efficacité améliorée, mais les normes de soins peuvent changer à l'avenir. Dans tous les cas, la voie d'administration sera basée sur les caractéristiques et les préférences du patient, et non à des fins liées à l'étude. Dans tous les cas, le consentement éclairé pour le traitement sera documenté conformément aux directives de la Food and Drug Administration (FDA). Le patient arrêtera tous les antibiotiques (y compris la vancomycine ou d'autres antibiotiques contre C. diff) au moins 2 jours avant la FMT. Pour toutes les administrations autres que les gélules orales, les patients effectueront une préparation intestinale avec 4 litres de Golytely ou un laxatif osmotique équivalent fractionné entre le soir précédant l'intervention et le matin de l'intervention. Dans une minorité de cas, en particulier pour les patients pédiatriques, le patient peut être admis de manière élective à l'hôpital la nuit précédente, pour surveiller la stabilité médicale pendant la préparation, faciliter la préparation de l'intestin et fournir une hydratation intraveineuse. La préparation de nettoyage intestinal est généralement prise par voie orale, bien que dans de rares cas, elle doive être administrée par sonde nasogastrique ou nasoduodénale (NG/ND). L'admission à l'hôpital et la préparation de l'intestin via un tube NG/ND ne seront effectuées que si elles sont indiquées comme norme de soins, et non à des fins spécifiquement liées à l'étude.

Pour la FMT coloscopique, la procédure sera réalisée avec un soutien anesthésique à l'unité d'endoscopie de l'UNC Memorial Hospital. La sédation sera à la discrétion de l'anesthésiste traitant en accord avec l'endoscopiste, mais consiste généralement en du propofol intraveineux, avec des soins anesthésiques surveillés. Pour la FMT coloscopique, le patient reçoit deux doses de 2 mg de lopéramide par voie orale, deux heures avant la FMT, puis doit prendre deux capsules supplémentaires après la récupération de l'anesthésie (recommandé immédiatement à son arrivée à la maison, lorsqu'il s'agit d'une procédure ambulatoire).

Les selles des donneurs sont obtenues auprès d'OpenBiome, une banque de selles tierce qui filtre les donneurs pour l'utilisation de médicaments, les allergies et les problèmes de santé et prépare les selles selon un protocole standard comprenant une suspension dans une solution saline normale. 250 ml de selles de donneur sont utilisés pour la FMT coloscopique chez les patients ayant plus d'un mètre carré de surface corporelle. Pour les enfants en bas âge, cette quantité peut être réduite proportionnellement. Les 250 ml entiers sont placés dans l'iléon, le caecum et/ou le côlon ascendant, ou à l'étendue atteinte par le coloscope, via le canal opératoire du coloscope. Il est demandé aux patients de maintenir autant que possible une position couchée latérale droite pendant l'heure qui suit la perfusion, afin de favoriser la permanence du matériel dans le côlon proximal. Il convient de noter que la coloscopie FMT n'inclut pas d'examen méticuleux des muqueuses sauf indication contraire et, en tant que telle, ne remplace pas le dépistage de routine du cancer colorectal. Les patients sont surveillés par le personnel de l'unité de soins post-anesthésie (USPA) jusqu'à ce qu'ils soient prêts à sortir, conformément au protocole standard de l'unité.

Pour l'administration nasogastrique ou nasoduodénale, 30 ml de selles de donneur sont perfusés lentement pendant 1 heure. Avant la perfusion, le placement du tube NG/ND est confirmé par radiographie selon le protocole standard de l'hôpital, conformément au formulaire de consentement standard de l'hôpital.

Dans de rares cas où la sédation procédurale, la coloscopie ou le tube NG/ND sont contre-indiqués, des capsules orales congelées ou un lavement peuvent être utilisés pour administrer la FMT. Avec l'administration de capsules, en plus de l'arrêt des antibiotiques deux jours avant l'intervention, le patient prend un inhibiteur de la pompe à protons la veille du traitement et le jour du traitement. Il n'y a pas de préparation intestinale. Le patient prend les 30 gélules par voie orale sous la supervision directe d'un médecin dans les 90 minutes. Le métoclopramide 5-10 mg x i peut être pris une heure avant le traitement. Avec l'administration de lavement, la préparation de l'intestin sera effectuée avant l'administration. La préparation du nettoyage intestinal, l'administration de lopéramide et le décubitus latéral droit seront tentés conformément à la FMT coloscopique. Le lavement sera également administré sous la supervision directe d'un médecin.

Pour l'étude, les sujets qui subissent le traitement ci-dessus selon la norme de soins seront invités à soumettre quatre (4) échantillons de selles au total. Le premier sera pré-FMT, à tout moment à partir de 2 semaines avant FMT (éventuellement lors d'une visite à la clinique), jusqu'à juste avant la préparation intestinale pré-FMT. Échantillons de selles post-FMT à 2 semaines (gamme 1-3 semaines), 2 mois (gamme 7-9 semaines) et 6 mois post-FMT.

Tous les échantillons de selles seront prélevés selon le même protocole, décrit dans un document (intitulé « Instructions de collecte des selles ») fourni aux participants. Il existe plusieurs options pour soumettre l'échantillon, essentiellement en fonction de la convenance du patient. S'ils peuvent produire un échantillon lors d'une visite à la clinique, ils peuvent le soumettre à ce moment-là. Alternativement, ils recevront des fournitures pour collecter en toute sécurité puis stocker les échantillons qu'ils collectent à la maison dans leur propre congélateur. Ils devront ensuite livrer ces échantillons à l'UNC (ou éventuellement à l'Université d'État de Caroline du Nord [(NCSU)] si cela est plus pratique pour un sujet particulier), ce qui peut être fait en une seule visite avec tous les échantillons, ou en segments comme ils les collectionnent. Avant d'être soumis à la biobanque, les échantillons seront étiquetés avec le code de recherche et toute autre étiquette d'identification sur l'échantillon de selles sera retirée et détruite. Les échantillons de selles anonymisés seront aliquotés dans le laboratoire de recherche pour stockage à -80° Celsius.

Ils seront transportés par les coordinateurs de l'étude de l'UNC vers une unité de stockage au NCSU. Les échantillons de recherche seront entreposés de manière à permettre l'extraction ultérieure de l'ADN microbien, la culture microbienne et l'analyse des métabolites.

Ils seront également invités à remplir une section post-FMT du questionnaire, à partir de laquelle les principaux résultats de la FMT seront déterminés. Ils seront évalués lors de deux visites à la clinique post-FMT, qui peuvent correspondre aux deux premiers échantillons de selles post-FMT, où les preuves d'éventuels événements indésirables ou récidives seront personnellement interrogées et évaluées. Si les patients ne se présentent pas aux visites post-FMT programmées, le coordinateur de l'étude tentera de les contacter par téléphone puis par courrier, à la fois pour les encourager à reprogrammer leur visite à la clinique, ou si cela n'est pas possible, pour au moins obtenir le données du questionnaire.

Objectif principal (résultats cliniques) : Des statistiques descriptives des résultats cliniques, telles que le nombre moyen et médian de jours de durée des symptômes, le taux de guérison primaire, le pourcentage de sujets avec une résolution de la diarrhée, des douleurs abdominales, de la fatigue, etc. seront calculées. Les écarts-types et/ou les intervalles de confiance seront fournis le cas échéant. Si la puissance statistique le permet, des modèles de régression logistique multivariée peuvent être utilisés pour identifier les facteurs de risque au niveau du patient prédictifs de la guérison primaire (tels que le sexe, l'âge, le statut de vie indépendante, etc.).

Objectifs secondaires : les différences dans la composition des selles pré- et post-FMT, et entre les échantillons post-FMT précoces et tardifs, seront calculées avec le test de McNemar pour les différences significatives dans les proportions de séquences d'ARNr (acide ribonucléique ribosomal) appartenant aux phylums bactériens concernés ( Bacteroidetes, Firmicutes et Proteobacteria), et tests t appariés et ANOVA (ou leurs homologues non paramétriques) pour les différences significatives dans les indices de diversité de Shannon (une mesure de la diversité bactérienne) et dans les concentrations de plusieurs acides biliaires. Si ces mesures sont différentes des échantillons pré- et post-FMT, alors la relation entre les pourcentages de différences dans chaque paramètre des selles et le résultat clinique sera évaluée à l'aide d'une régression logistique avec le résultat principal de "guérison primaire" dans les deux mois suivant la FMT, et un Cox modèle à risques proportionnels avec la variable de temps comme "jours jusqu'à la guérison primaire" et la variable de censure comme "guérison primaire". Des analyses secondaires peuvent être menées avec "toute guérison" comme variable de résultat si la répétition de la FMT est fréquemment nécessaire. Les enquêteurs compareront également un échantillon de selles de donneur aux échantillons post-FMT avec les mêmes tests statistiques, sous l'hypothèse que plus les selles post-FMT ressemblent aux selles de donneur (et plus cette ressemblance est durable), meilleure est la réponse clinique. . Toutes les analyses statistiques seront effectuées à un alpha de 0,05.