Vancomicina versus nitazoxanida para tratar la colitis recurrente por C. difficile

Clostridium difficile es la principal causa de enfermedad diarreica nosocomial asociada con la terapia con antibióticos. Esta es una condición debilitante con una morbilidad sustancial y una mortalidad que solía estar alrededor del 2-3%, pero que recientemente hemos demostrado por nosotros (Clin Infect. Dis, julio de 2005) y otros (Pepin et al, Clin. Infectar. Dis., julio de 2005) sea sustancialmente más alta, aproximadamente 15-20%. Ha habido un aumento enorme de esta enfermedad en el centro médico de VA durante los últimos dos años, al igual que ha ocurrido en otros hospitales de los Estados Unidos y el mundo desarrollado.

Aunque la vancomicina administrada por vía oral fue el primer fármaco aprobado para tratar la colitis por C. difficile y sigue siendo el único con la aprobación oficial de la Administración de Alimentos y Medicamentos, la terapia actualmente recomendada para esta afección es el metronidazol, administrado por vía oral. Se recomendó este medicamento porque: (1) el costo de la vancomicina era excesivamente alto; (2) existía la preocupación de que pudieran aparecer bacterias resistentes a la vancomicina en los hospitales si el fármaco se usaba para tratar a un gran número de pacientes; y (3) estas recomendaciones se hicieron en un momento en que se pensaba que la tasa de curación del metronidazol se acercaba al 100 %.

Recientemente hemos demostrado que el 23% de los pacientes no responde a la terapia inicial con metronidazol y otro 27% recaen después del tratamiento (Musher et al, Clin Infect Dis, julio de 2005). Otros han confirmado estas observaciones (Pepin et al, Clin Infect Dis, julio de 2005). Las opciones para tratar el fracaso o la recaída son limitadas. Otro curso de metronidazol puede curar aproximadamente la mitad de los pacientes. Se puede usar vancomicina oral, pero este fármaco también tiene una tasa de fracaso del 10-20% y persisten las preocupaciones sobre su uso.

Con base en estos antecedentes, nos interesamos en estudiar la nitazoxanida. Este es un medicamento aprobado por la FDA, comercializado en los Estados Unidos y ampliamente utilizado en todo el mundo para tratar enfermedades parasitarias del tracto gastrointestinal; varios millones de niños han sido tratados con este fármaco durante la última década. El fármaco actúa interfiriendo con las vías metabólicas anaerobias y se ha demostrado que tiene una excelente actividad in vitro contra C. difficile. Presumimos que este fármaco era seguro y eficaz como alternativa en pacientes con enfermedad diarreica causada por C. difficile. El IRB aprobó un protocolo doble ciego para comparar metronidazol con nitazoxanida, y hemos completado ese ensayo.

Los resultados de este estudio fueron muy favorables. Un curso de 10 días de nitazoxanida oral produjo una curación de los síntomas a los 7 días de alrededor del 90 % y una curación sin recaída a los 31 días de alrededor del 79 % en comparación con el 84 % y el 56 %, respectivamente, para el metronidazol. Debido al pequeño número de sujetos, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, pero los resultados sin duda parecían prometedores. Se acaba de enviar un manuscrito a Clin Infect Dis que describe este estudio.

Ahora proponemos comparar la nitazoxanida con la vancomicina en el grupo de pacientes que más necesitan una terapia alternativa, es decir, aquellos que han sido tratados con metronidazol y han fracasado o han tenido una recurrencia de la enfermedad después de una respuesta inicial.