Efficacité de la thérapie antituberculeuse dans la prise en charge de la sarcoïdose

La sarcoïdose a évolué d'une position de maladie relativement obscure sous les tropiques, vers une reconnaissance et des rapports croissants en Inde et dans les environs. Depuis que la sarcoïdose a été décrite, on a toujours cru que la maladie était en quelque sorte liée à la tuberculose. Cependant, l'incapacité à identifier les mycobactéries par coloration histologique ou culture à partir de tissus pathologiques continue d'être l'un des arguments les plus solides contre un rôle potentiel des mycobactéries. Dernièrement, l'analyse moléculaire (telle que les techniques de réaction en chaîne par polymérase [PCR]) pour les acides nucléiques des agents putatifs sert de méthode alternative pour isoler les organismes exigeants. Une méta-analyse récente a suggéré un taux de prévalence de 30 % d'ADN mycobactérien dans les échantillons de sarcoïdes, mais les études individuelles ont rapporté des taux de détection de 0 à 50 %. De plus, la plupart de ces études ont été publiées dans des pays à faible prévalence de tuberculose. Si en effet les mycobactéries sont étiologiquement liées à la sarcoïdose, les taux de détection de l'ADN mycobactérien dans les échantillons de sarcoïdes seraient plus élevés dans les pays à forte prévalence de tuberculose. Dans une récente étude prospective cas-témoins visant à détecter l'ADN mycobactérien chez des patients atteints de sarcoïdose en provenance d'Inde, a renforcé l'hypothèse en montrant l'ADN mycobactérien avec PCR pour le gène de la protéine de 65 kDa dans 48 % des échantillons (BAL ou biopsie) de patients fraîchement diagnostiqués de sarcoïdose.

Il existe de nombreux facteurs qui favorisent les mycobactéries comme déclencheur de la sarcoïdose. Celles-ci incluent des apparitions histopathologiques des granulomes 15, des rapports de maladie mycobactérienne existant par coïncidence, succédant ou précédant la sarcoïdose et la découverte de mycobactéries dans des granulomes occasionnels de sarcoïdose. Des expériences de passage ont également suggéré que des mycobactéries présentant des caractéristiques de M. tuberculosis pourraient être l'agent incriminant Des études récentes sur l'immunité humorale aux antigènes mycobactériens des patients atteints de sarcoïdose ont renouvelé l'intérêt pour un potentiel des mycobactéries dans la sarcoïdose. Il a été démontré que les mycobactéries ESAT-6 et katG sont reconnues par les lymphocytes T CD4+ de la sarcoïdose lorsqu'elles sont présentées par l'allèle connu de susceptibilité à la sarcoïdose, DRB1*1101. Il est possible que la présence d'une infection mycobactérienne ou d'une vaccination par le BCG chez un hôte génétiquement prédisposé puisse être impliquée dans le développement de l'auto-immunité.

Ce lien possible n'a pas seulement des implications dans le diagnostic différentiel des deux affections courantes, il peut également avoir des implications thérapeutiques. La réactivation de la tuberculose après la mise en place d'une corticothérapie de la sarcoïdose est une réelle préoccupation compte tenu de la forte prévalence de l'infection latente dans notre pays. Si en effet la tuberculose est un facteur causal de la sarcoïdose, alors l'hypothèse peut être encore renforcée, si la thérapie antituberculeuse (ATT) est utile dans le traitement de la sarcoïdose. Très peu d'essais ont été menés dans le passé, mais les résultats de ces essais ont été décourageants. Ces essais étaient généralement de petites études et limités par un biais temporel et utilisaient des régimes plus anciens à base d'isoniazide, d'acide aminosalicylique et de streptomycine. Dans notre expérience, près d'un tiers des patients chez qui on diagnostique finalement une sarcoïdose ont reçu une ATT pendant une durée variable, mais son impact sur le résultat final de la sarcoïdose n'a pas été étudié.

Le but de cet essai prospectif randomisé contrôlé (ECR) est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la rifampicine et de l'isoniazide avec la prednisolone par rapport à la prednisolone seule dans le traitement de la sarcoïdose.