Colistine et Rifampicine pour MDR-Acinetobacter (CoRAb)

Cette étude est conçue comme un essai multicentrique ouvert, randomisé parallèle et contrôlé. Les patients seront répartis au hasard dans deux bras de traitement : 1) colistine seule (bras contrôle) ; 2) colistine, plus rifampicine (bras expérimental). L'étude se déroulera sur 2 ans selon les principes de bonnes pratiques cliniques.

La population étudiée est représentée par des patients adultes hospitalisés atteints d'infections nosocomiales sévères dues à A. baumannii multirésistant, sensible à la colistine. Elle sera réalisée dans les unités de soins intensifs ou sous-intensifs de 5 centres cliniques italiens où l'infection MDR A. baumannii est endémique avec des phases épidémiques. Tous les sujets adultes, quel que soit leur âge, seront inclus dans l'étude, ainsi les sujets âgés seront également éligibles. De larges critères d'éligibilité sont justifiés par l'approche pragmatique de l'étude, le pronostic sévère de ces patients et le manque de traitements alternatifs efficaces.

Procédure d'inscription : Au moment de l'isolement d'A. baumannii, les critères d'inclusion et d'exclusion seront vérifiés par le centre concerné.

Une fois obtenu le consentement éclairé, les sujets seront randomisés pour le traitement. Aucun patient ne peut être inscrit dans un centre avant l'approbation formelle du comité d'éthique de cet établissement.

Temps d'accumulation : selon l'estimation de la taille de l'échantillon (voir ci-dessous) et sur la base de l'incidence actuelle des infections graves à A. baumannii MDR de 12 à 14 cas par mois dans les cinq centres participants, le temps d'accumulation durera environ 18 mois pour atteindre le taille d'échantillon prévue.

Les infections graves comprennent la pneumonie acquise à l'hôpital (HAP), la pneumonie associée à la ventilation (VAP), l'infection du sang, l'infection intra-abdominale ou d'autres infections de l'espace organique.

A. baumannii multirésistant est défini comme des isolats cliniques résistants aux carbapénèmes et à toutes les autres classes d'antimicrobiens, à l'exception de la colistine, quelle que soit l'activité de la rifampicine.

La gravité de la maladie est évaluée par le score SAPS II. Cela sera considéré comme faible ou élevé selon un score SAPS II inférieur / égal ou supérieur à 40, respectivement.

Les patients seront répartis au hasard dans deux bras de traitement : 1) colistine seule, 2 millions d'unités toutes les 8 heures par voie intraveineuse ou selon la fonction rénale (bras contrôle) ; 2) colistine, 2 millions d'unités toutes les 8 heures par voie intraveineuse ou selon la fonction rénale, plus rifampicine, 600 mg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (bras expérimental).

Le traitement sera administré pendant au moins 10 jours et jusqu'à un maximum de 21 jours. La durée du traitement sera établie par le médecin responsable. L'évaluation de fin de traitement (EoT) sera réalisée le jour de l'arrêt du traitement. L'évaluation de fin d'étude (EoS) (suivi) sera effectuée 30 jours après la randomisation.

Le traitement sera arrêté dans les cas suivants : guérison clinique avec ou sans éradication microbiologique ; survenue d'une toxicité rénale ou hépatique importante ; la mort des malades. Tout au long de l'étude, les patients recevront un soutien de routine en soins intensifs par le médecin responsable conformément aux directives diagnostiques et thérapeutiques standard.

La guérison clinique est définie par la disparition des symptômes et des signes d'infection, indépendamment de l'éradication d'A. baumannii au site d'infection. L'échec thérapeutique est défini comme une aggravation ou l'absence d'amélioration des conditions cliniques lors d'un traitement avec des cultures d'A. baumannii constamment positives.

La fonction rénale et hépatique sera surveillée par des mesures quotidiennes des taux sériques de créatinine, d'aminotransférase et de bilirubine directe.

Les posologies des médicaments seront ajustées en fonction de la fonction rénale et hépatique. La toxicité rénale est définie comme une diminution de la clairance de la créatinine en dessous de 50 ml/min ou une réduction > 50 % de la clairance de la créatinine par rapport à la ligne de base. La toxicité hépatique est définie comme une augmentation de la bilirubine directe au-dessus de 3 mg/dl.

Des cultures de surveillance de la source d'isolement d'origine (sang, aspiration bronchique, urines ou liquides de drainage) seront obtenues à l'admission et répétées chaque semaine, ou chaque fois que cela est cliniquement nécessaire, pendant et après le traitement pour surveiller la persistance par rapport à l'éradication d'A. baumannii au site infecté . L'activité in vitro de la colistine et de la rifampicine sera vérifiée par rapport à tous les isolats répétés d'A. baumannii afin de détecter le développement d'une résistance. L'identification et la sensibilité aux antibiotiques des isolats d'A. baumannii seront effectuées dans chaque centre à l'aide d'un système automatisé. L'identification des espèces sera confirmée par biologie moléculaire.