Colistina y rifampicina para MDR-Acinetobacter (CoRAb)

Este estudio está diseñado como un ensayo controlado, multicéntrico, abierto, aleatorizado en paralelo. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a dos brazos de tratamiento: 1) colistina sola (brazo de control); 2) colistina, más rifampicina (brazo experimental). El estudio se llevará a cabo durante 2 años según los principios de la buena práctica clínica.

La población de estudio está representada por pacientes adultos hospitalizados con infecciones nosocomiales graves por A. baumannii multirresistente, susceptibles a la colistina. Se realizará en unidades de cuidados intensivos o subintensivos de 5 centros clínicos italianos donde la infección MDR A. baumannii es endémica con fases epidémicas. Todos los sujetos adultos, independientemente de su edad, se incluirán en el estudio, por lo que también serán elegibles los sujetos de edad avanzada. Los amplios criterios de elegibilidad están justificados por el enfoque pragmático del estudio, el pronóstico severo de estos pacientes y la falta de tratamientos alternativos efectivos.

Procedimiento de inscripción: En el momento del aislamiento de A. baumannii, el centro correspondiente comprobará los criterios de inclusión y exclusión.

Una vez obtenido el consentimiento informado, los sujetos serán aleatorizados al tratamiento. Ningún paciente podrá ser inscrito en un centro antes de la aprobación formal del Comité de Ética de esa Institución.

Tiempo de acumulación: según la estimación del tamaño de la muestra (ver más abajo) y en base a la incidencia actual de infecciones graves por A. baumannii MDR de 12 a 14 casos por mes en los cinco centros participantes, el tiempo de acumulación será de aproximadamente 18 meses para lograr el tamaño de muestra planeado.

Las infecciones graves incluyen neumonía adquirida en el hospital (HAP), neumonía asociada al ventilador (VAP), infección del torrente sanguíneo, infección intraabdominal u otras infecciones del espacio de los órganos.

La A. baumannii resistente a múltiples fármacos se define como aislamientos clínicos resistentes a los carbapenémicos ya todas las demás clases de fármacos antimicrobianos, excepto la colistina, independientemente de la actividad de la rifampicina.

La gravedad de la enfermedad se evalúa mediante la puntuación SAPS II. Se considerará bajo o alto según una puntuación SAPS II inferior/igual o superior a 40, respectivamente.

Los pacientes se asignarán aleatoriamente a dos brazos de tratamiento: 1) colistina sola, 2 millones de unidades cada 8 horas por vía intravenosa o según la función renal (brazo de control); 2) colistina, 2 millones de unidades cada 8 horas por vía intravenosa o según función renal, más rifampicina, 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa (brazo experimental).

El tratamiento se administrará durante un mínimo de 10 días y un máximo de 21 días. La duración del tratamiento será establecida por el médico responsable. La evaluación del final del tratamiento (EoT) se realizará el día de la interrupción del tratamiento. La evaluación de fin de estudio (EoS) (seguimiento) se realizará 30 días después de la aleatorización.

El tratamiento se interrumpirá en los siguientes casos: curación clínica con o sin erradicación microbiológica; ocurrencia de toxicidad renal o hepática significativa; muerte del paciente. A lo largo del estudio, los pacientes recibirán apoyo de cuidados intensivos de rutina por parte del médico a cargo de acuerdo con las pautas diagnósticas y terapéuticas estándar.

La curación clínica se define por la desaparición de los síntomas y signos de infección, independientemente de la erradicación de A. baumannii en el sitio de infección. El fracaso terapéutico se define como el empeoramiento o la ausencia de mejoría de las condiciones clínicas en la terapia con cultivos persistentemente positivos de A. baumannii.

La función renal y hepática se controlará mediante mediciones diarias de los niveles séricos de creatinina, aminotransferasa y bilirrubina directa.

Las dosis del fármaco se ajustarán de acuerdo con la función renal y hepática. La toxicidad renal se define como una disminución del aclaramiento de creatinina por debajo de 50 ml/min o una reducción >50 % del aclaramiento de creatinina con respecto al valor inicial. La toxicidad hepática se define como un aumento de la bilirrubina directa por encima de 3 mg/dl.

Se obtendrán cultivos de vigilancia de la fuente original de aislamiento (sangre, aspirado bronquial, orina o fluidos de drenaje) al ingreso y se repetirán semanalmente, o cuando sea clínicamente necesario, durante y después del tratamiento para monitorear la persistencia versus la erradicación de A. baumannii en el sitio infectado. . La actividad in vitro de la colistina y la rifampicina se comprobará frente a todos los aislamientos repetidos de A. baumannii para detectar el desarrollo de resistencia. La identificación y susceptibilidad antibiótica de los aislamientos de A. baumannii se realizará en cada centro mediante un sistema automatizado. La identificación de las especies se confirmará mediante biología molecular.