Algorithme pour l'oligurie dans le choc septique (AMOSS)

CONTEXTE ET INTRODUCTION :

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) se développe chez 88 % à 30 % des patients gravement malades admis dans une unité de soins intensifs. Bien que l'IRA, quelle que soit sa gravité, soit un puissant prédicteur de la mortalité (1-4), la morbidité et la mortalité augmentent avec la gravité croissante de l'atteinte rénale(2). Par conséquent, toute stratégie de prise en charge qui empêche la progression du risque rénal vers une lésion ou une insuffisance a le potentiel d'améliorer les résultats chez ces patients.

La prise en charge conventionnelle de l'oligurie aiguë en état de choc consiste à « pousser » des fluides à l'aveugle pour améliorer la perfusion rénale ou à administrer des diurétiques de l'anse une fois que la charge liquidienne a été considérée comme accomplie. Cependant, la surcharge volémique et les tentatives « aveugles » d'élimination des liquides peuvent aggraver les lésions rénales et ont été associées à une mortalité plus élevée par surcongestion veineuse (5) et hypovolémie inappropriée (6-8). Il semble raisonnable de supposer qu'un test au lit du patient pour visualiser l'état volémique et la perfusion rénale peut aider à améliorer les résultats dans cette cohorte. L'échographie au chevet des unités de soins intensifs (USI) est devenue la norme de soins pour les patients gravement malades(9-18). Chez les patients en état de choc, l'évaluation échographique de la veine cave inférieure pour la «réactivité liquidienne» est couramment utilisée pour diriger la réanimation (19-21) par la mesure directe du diamètre de la VCI et de la variation respiratoire ou par la réponse à un bolus liquidien non invasif d'une élévation passive de la jambe ( 22). L'échographie Doppler des vaisseaux intrarénaux a également été décrite comme un outil pour évaluer la perfusion rénale (23-27).

Les chercheurs ont développé un protocole échographique ciblé pour fournir des informations hémodynamiques immédiates chez les patients oliguriques aigus en état de choc ainsi qu'un algorithme de gestion pour guider le traitement. Les enquêteurs ont intégré la mesure du diamètre de la VCI, la variation respiratoire et la réponse à une élévation passive de la jambe pour évaluer si d'autres bolus de liquide étaient nécessaires et une mesure de la perfusion rénale pour déterminer si les diurétiques ou la thérapie de remplacement rénal étaient indiqués.

Les objectifs sont de mesurer les effets de ce protocole de gestion sur les taux d'IRA chez les participants à l'étude par rapport à avant la mise en œuvre du protocole.

MÉTHODES :

1. Conception de l'étude : prospective, observationnelle 2. Patients de l'étude :

• Critères d'inclusion : Patients adultes gravement malades ET présentant une insuffisance rénale oligurique aiguë ET dans les 6 heures suivant la présentation

• Critère d'exclusion:

  je. Patients atteints d'insuffisance rénale chronique préexistante ii. Patients sous thérapie de remplacement rénal/dialyse iii. Patients avec de mauvaises fenêtres échographiques

  3. Variables à mesurer :

• Variables dépendantes:

  un. Identifiants démographiques ; âge, sexe, comorbidité, diagnostic d'admission, scores APACHE II, b. Perfusion rénale mesurée par Doppler couleur c. Équilibre hydrique quotidien, d. Débit urinaire moyen horaire, e. Utilisation de vasopresseurs, f. Sérum quotidien Créatinine g. Réponse aux diurétiques h. Dose de diurétique ayant entraîné une production d'urine

• Variables de résultat :

  1. Incidence de l'insuffisance rénale (classée en catégories RIFLE ; risque, blessure, échec, perte de fonction, phase terminale : voir l'annexe 1),
  2. Durée du séjour en soins intensifs,
  3. Mortalité en USI

Matériels & Méthodologies :

1. Dépistage et inscription des patients :

   1. Tous les patients de l'USI admis à l'USI seront sélectionnés pour l'inscription.
   2. Ceux qui répondent aux critères d'inclusion verront leurs informations démographiques saisies dans les formulaires d'enregistrement de cas (Annexe 2 : Exemple de CRF)

   3. Des examens échographiques seront effectués et les résultats seront saisis dans le CRF.

      o Pour les patients présentant une déshydratation intravasculaire (ceux dont le diamètre de la VCI (VCId) est > 2 cm ou dont la variation de la VCId est > 15 % ou une augmentation de > 15 % de la VCId avec une manœuvre d'élévation passive de la jambe), les résultats seront communiqués au gestion de l'équipe de soins intensifs pour la réanimation liquidienne

      • Pour les patients jugés suffisamment hydratés, la perfusion rénale sera évaluée en observant le débit dans les vaisseaux interlobaires et arqués par Doppler couleur et l'indice de résistance rénale sera mesuré.
      • Les résultats de l'absence de perfusion ou de perfusion seront communiqués à l'équipe de gestion des soins intensifs pour recommandation d'une diurèse à haute dose

2. Évaluation échographique de la veine cave inférieure Mesure du diamètre de la veine cave inférieure et de la variation respiratoire par ultrasons (http://www.criticalecho.com/content/tutorial-4-volume-status-and-preload-responsiveness-assessment) L'évaluation échographique de la VCI sera effectuée en utilisant une approche transthoracique sous-costale. Le transducteur sera positionné juste en dessous du xiphisternum 1-2 cm à droite de la ligne médiane, avec le point de repère pointant vers l'encoche sternale. Après avoir obtenu une image 2D de la VCI entrant dans l'oreillette droite et vérifié que la visualisation de la VCI n'est pas perdue lors des mouvements respiratoires, une ligne en mode M sera placée à travers la VCI à 1 cm caudal de sa jonction avec la veine hépatique, et un tracé en mode M obtenu. Ce positionnement garantit que la VCI intrathoracique n'est mesurée à aucun moment du cycle respiratoire. Le tracé en mode M sera enregistré sur 3 à 4 cycles respiratoires, l'image gelée et à l'aide d'étriers, les diamètres maximum et minimum du tracé IVC mesurés. La variation de l'IVC sera quantifiée en mesurant la différence entre les diamètres maximum et minimum sur le tracé en mode M.

   Évaluation échographique de la perfusion rénale par Doppler couleur

   La localisation des vaisseaux et une évaluation semi-quantitative de la perfusion rénale seront effectuées en utilisant la méthode de stadification suivante. (http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-642-10286-8_31 - Page 1)

   Stade Qualité de la perfusion rénale par Doppler couleur 0 Vaisseaux non identifiables 1 Peu de vaisseaux à proximité du hile 2 Vaisseaux hilaires et intralobaires dans la plupart du parenchyme rénal 3 Vaisseaux rénaux identifiables jusqu'aux artères arquées dans tout le champ de vision

3. Méthodes statistiques:

   1. Taille de l'échantillon et échantillonnage : les admissions consécutives à l'USI seront inscrites. Puisqu'il s'agit d'une étude de preuve de concept, la taille de l'échantillon projeté est de 40 patients. Une analyse intermédiaire sera effectuée après l'inscription de 20 patients et 20 autres seront inscrits si nécessaire
   2. Analyse : Les variables catégorielles seront rapportées sous forme de proportions ou de pourcentages, les variables continues sous forme de moyennes ou de médianes. Les différences entre les groupes seront estimées à l'aide du CHI2, du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney, selon le cas. Les taux de lésions rénales des témoins historiques seront comparés aux taux mesurés à l'aide du test t pour des échantillons appariés. Une valeur p = 0,05 sera considérée comme significative. SPSS version 22.0 sera utilisé pour toutes les analyses.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES:

1. Consentement éclairé pour l'examen échographique. L'utilisation de l'échographie pour l'évaluation et la prise en charge des patients gravement malades aux soins intensifs et aux urgences est considérée comme la norme de soins et est couramment pratiquée dans les unités de soins intensifs du monde entier. Étant donné que l'évaluation par ultrasons est désormais intégrée à la pratique habituelle des soins intensifs, un consentement écrit n'est pas requis pour son utilisation courante. Nous demandons donc une dispense de consentement éclairé puisque nous n'effectuerons aucun écart par rapport aux soins habituels de l'USI et que notre étude est simplement un recueil de pratiques sous une forme protocolée.

   (Veuillez consulter les références 9-27)

2. Examen du comité consultatif de recherche (RAC) Ce protocole sera examiné et approuvé par le comité consultatif de recherche de l'hôpital responsable de la supervision de l'étude.

2. Confidentialité du sujet et protection des droits de contrôle Sujets Tous les formulaires d'enregistrement de cas, rapports et autres dossiers seront identifiés uniquement par le numéro d'identification de l'étude (SID) afin de préserver la confidentialité du sujet. Tous les enregistrements seront conservés dans un fichier protégé par un mot de passe. Tous les programmes d'entrée sur ordinateur et de mise en réseau seront effectués à l'aide de SID uniquement.

3. Modification/interruption de l'étude L'étude peut être modifiée ou interrompue à tout moment par les investigateurs principaux et/ou le comité consultatif de recherche dans le cadre de leurs fonctions visant à assurer la protection des sujets de recherche.