Algoritmi oligurialle septisessä shokissa (AMOSS)

TAUSTA JA JOHDANTO:

Akuutti munuaisvamma (AKI) kehittyy 88–30 %:lla tehohoitoon sijoitetuista kriittisesti sairaista potilaista. Vaikka minkä tahansa vaikeusasteinen AKI ennustaa vahvasti kuolleisuutta (1–4), sekä sairastuvuus että kuolleisuus lisääntyvät munuaisvaurion vakavuuden kasvaessa (2). Siksi mikä tahansa hoitostrategia, joka estää munuaisriskin etenemisen vammoihin tai vajaatoimintaan, voi parantaa tuloksia näillä potilailla.

Perinteinen akuutin oligurian hoito shokissa on ollut nesteiden sokea "työntäminen" munuaisten perfuusion parantamiseksi tai loop-diureettien antaminen, kun nesteen lisäämisen on katsottu tapahtuneen. Sekä tilavuuden ylikuormitus että "sokeat" nesteenpoistoyritykset voivat kuitenkin pahentaa munuaisvaurioita, ja ne on yhdistetty korkeampaan kuolleisuuteen laskimoiden ylitukoksen (5) ja sopimattoman hypovolemian (6–8) vuoksi. Vaikuttaa järkevältä olettaa, että tilavuuden ja munuaisten perfuusion visualisoimiseksi tehtävä vuodetesti voi auttaa parantamaan tuloksia tässä kohortissa. Tehohoidon yksikön (ICU) vuodeultraäänestä on tullut kriittisesti sairaiden potilaiden hoidon standardi (9–18). Potilailla, joilla on sokki, käytetään rutiininomaisesti alemman onttolaskimon ultraääniarviointia "nesteherkkyyden" määrittämiseksi elvyttämisen ohjaamiseen (19-21) mittaamalla suoraan IVC:n halkaisija ja hengitysvaihtelu tai vasteena passiivisen jalan noston aiheuttamaan noninvasiiviseen nestebolukseen ( 22). Munuaistensisäisten verisuonten Doppler-ultraääni on myös kuvattu välineeksi munuaisten perfuusion arvioinnissa (23-27).

Tutkijat kehittivät tavoitteellisen ultraääniprotokollan välittömän hemodynaamisen tiedon saamiseksi akuutisti oligurisista sokista kärsiville potilaille sekä hallinta-algoritmin hoidon ohjaamiseksi. Tutkijat käyttivät IVC:n halkaisijan mittausta, hengitysvaihtelua ja vastetta passiiviseen jalkojen nousuun arvioidakseen, tarvitaanko lisää nesteboluksia, ja munuaisten perfuusion mittauksen sen määrittämiseksi, oliko diureetteja vai munuaiskorvaushoitoa aiheellista.

Tavoitteena on mitata tämän hallintaprotokollan vaikutuksia AKI:n esiintyvyyteen tutkimukseen osallistuneilla verrattuna protokollan käyttöönottoa edeltävään tilanteeseen.

MENETELMÄT:

1. Tutkimuksen suunnittelu: tuleva, havainnollinen 2. Tutkimuspotilaat:

• Osallistumiskriteerit: Kriittisesti sairaat, aikuiset potilaat JA akuutti oligurinen munuaisten vajaatoiminta JA 6 tunnin sisällä esiintymisestä

• Poissulkemiskriteerit:

  i. Potilaat, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ii. Potilaat, jotka saavat munuaiskorvaushoitoa/dialyysihoitoa iii. Potilaat, joilla on huonot ultraääniikkunat

  3. Mitattavat muuttujat:

• Riippuvat muuttujat:

  a. Demografiset tunnisteet; ikä, sukupuoli, komorbiditeetti, diagnoosin myöntäminen, APACHE II -pisteet, b. Munuaisten perfuusio mitattuna väridopplerilla c. Päivittäinen nestetasapaino, d. Keskimääräinen tuntivirtsan eritys, esim. Vasopressorin käyttö, f. Päivittäinen seerumi Kreatiniini g. Reaktio diureetteihin h. Diureetin annos, joka johti virtsan erittymiseen

• Tulosmuuttujat:

  1. Munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus (luokiteltu RIFLE-kategorioihin; riski, vamma, vajaatoiminta, toiminnan menetys, loppuvaihe: katso liite 1),
  2. teho-osaston oleskelun pituus,
  3. tehohoitokuolleisuus

Materiaalit ja menetelmät:

1. Potilaiden seulonta ja ilmoittautuminen:

   1. Kaikki teho-osastolle otetut teho-osastopotilaat seulotaan.
   2. Osallistumisehdot täyttävien henkilöiden demografiset tiedot syötetään tapaustietolomakkeisiin (Liite 2: CRF-näyte)

   3. Ultraäänitutkimukset tehdään ja tulokset kirjataan CRF:ään.

      o Potilaille, joilla on intravaskulaarinen nestehukka (potilaiden IVC:n halkaisija > 2 cm (IVCd) tai > 15 % vaihtelu IVCd:ssä tai IVCd:n nousu > 15 % passiivisen jalannostoliikkeen yhteydessä), tulokset ilmoitetaan ICU-ryhmän johtaminen nesteen elvytyksessä

      • Potilaille, joiden on todettu olevan riittävästi nesteytetty, munuaisten perfuusio arvioidaan tarkkailemalla virtausta interlobarissa ja kaarevissa verisuonissa väri-Dopplerilla ja munuaisten resistiivinen indeksi mitataan.
      • Tulokset, jos perfuusiota tai perfuusiota ei ole läsnä, ilmoitetaan teho-osaston johtoryhmälle korkean annoksen diureesin suosittelemista varten.

2. Alemman onttolaskimon ultraääniarviointi Alemman onttolaskimon halkaisijan ja hengitysvaihteluiden mittaaminen ultraäänellä (http://www.criticalecho.com/content/tutorial-4-volume-status-and-preload-responsiveness-assessment) IVC:n ultraääniarviointi tehdään käyttäen transthoracic, subcostal lähestymistapaa. Anturi sijoitetaan juuri rintalastan alapuolelle 1-2 cm keskilinjan oikealle puolelle siten, että merkkipiste osoittaa rintalastan lovea kohti. Kun on saatu 2-D-kuva IVC:stä, joka saapuu oikeaan eteiseen ja varmistettu, että IVC-visualisointi ei katoa hengitysliikkeiden aikana, IVC:n läpi sijoitetaan M-moodin viiva 1 cm:n kaudaalin läpi sen liitoskohdasta maksalaskimon kanssa. ja saatu M-moodin jäljitys. Tämä sijoitus varmistaa, että rintakehän sisäistä IVC:tä ei mitata missään hengityssyklin osassa. M-moodin jäljitys tallennetaan 3-4 hengitysjaksolla, kuva jäädytetään ja mittasatureita käyttäen mitataan IVC-jäljityksen maksimi- ja minimihalkaisijat. IVC-vaihtelu kvantifioidaan mittaamalla ero suurimman ja pienimmän halkaisijan välillä M-moodin jäljityksessä.

   Munuaisten perfuusion ultraääniarviointi väridopplerilla

   Verisuonen lokalisointi ja munuaisperfuusion puolikvantitatiivinen arviointi suoritetaan käyttämällä seuraavaa vaiheistusmenetelmää. (http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-642-10286-8_31 - Sivu 1)

   Vaihe Munuaisten perfuusion laatu värin Dopplerin mukaan 0 Tunnistamattomat verisuonet 1 Muutamat verisuonet hilumin läheisyydessä 2 Hilar- ja intralobaariset verisuonet suurimmassa osassa munuaisparenkyymiä 3 Munuaisten verisuonet tunnistettavissa kaareviin valtimoihin asti koko näkökentässä

3. Tilastolliset menetelmät:

   1. Otoskoko ja näytteenotto: Peräkkäiset ICU-käynnit rekisteröidään. Koska tämä on todiste konseptitutkimuksesta, arvioitu otoskoko on 40 potilasta. Välianalyysi tehdään sen jälkeen, kun 20 potilasta on otettu mukaan ja 20 lisää otetaan tarvittaessa mukaan.
   2. Analyysi: Kategoriset muuttujat raportoidaan suhteina tai prosenttiosuuksina, jatkuvat muuttujat keskiarvoina tai mediaaneina. Ryhmien väliset erot arvioidaan CHI2:lla, opiskelijan t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä tapauksen mukaan. Historiallisten kontrollien munuaisvaurioiden määrää verrataan parinäytteiden t-testillä mitattuihin nopeuksiin. P-arvoa = 0,05 pidetään merkittävänä. Kaikessa analysoinnissa käytetään SPSS-versiota 22.0.

EETTISET NÄKÖKOHDAT:

1. Ilmoitettu suostumus ultraäänitutkimukseen. Ultraäänen käyttöä kriittisesti sairaiden potilaiden arvioinnissa ja hoidossa teho-osastolla ja ensiapupoliklinikalla pidetään normaalina hoitona, ja sitä harjoitetaan rutiininomaisesti teho-osastoilla ympäri maailmaa. Koska ultraääniarviointi on tullut osaksi normaalia tehohoitokäytäntöä, sen rutiinikäyttöön ei tarvita kirjallista suostumusta. Pyydämme siksi luopumista tietoisesta suostumuksesta, koska emme poikkea tavanomaisesta teho-osastohoidosta ja tutkimuksemme on vain käytäntöjen kokoelma protokollamuotoon.

   (Katso viitteet 9-27)

2. Tutkimuksen neuvoa-antavan komitean (RAC) tarkastelu Tämän protokollan tarkistaa ja hyväksyy tutkimuksen valvonnasta vastaava sairaalan tutkimuksen neuvoa-antava komitea.

2. Aiheen luottamuksellisuus ja valvontahenkilöiden oikeuksien suoja Kaikki tapaustietolomakkeet, raportit ja muut tietueet tunnistetaan vain tutkimuksen tunnistenumerolla (SID) aiheen luottamuksellisuuden säilyttämiseksi. Kaikki tietueet säilytetään salasanalla suojatussa tiedostossa. Kaikki tietokoneen sisääntulo- ja verkkoohjelmat tehdään vain SID-tunnuksilla.

3. Tutkimuksen muuttaminen/keskeyttäminen Ensitutkijat ja/tai tutkimuksen neuvoa-antava komitea voivat milloin tahansa muuttaa tai keskeyttää tutkimusta osana velvollisuuksiaan varmistaakseen tutkimushenkilöiden suojan.