Algoritme for oliguri i septisk chok (AMOSS)

BAGGRUND OG INTRODUKTION:

Akut nyreskade (AKI) udvikler sig hos 88 % til 30 % af kritisk syge patienter, der er indlagt på en intensivafdeling. Mens AKI af enhver sværhedsgrad er en stærk prædiktor for dødelighed (1-4), stiger både morbiditet og dødelighed med stigende sværhedsgrad af nyreskade(2). Derfor har enhver behandlingsstrategi, der forhindrer progression af nyrerisiko til skade eller svigt, potentialet til at forbedre resultaterne hos disse patienter.

Konventionel behandling af akut oliguri ved shock har været blindt at "skubbe" væsker for at forbedre nyreperfusion eller give loop-diuretika, når væskebelastningen er blevet anset for at være gennemført. Imidlertid kan både volumenoverbelastning og 'blinde' forsøg på væskefjernelse forværre nyreskade og er blevet forbundet med højere dødelighed af venøs overbelastning (5) og uhensigtsmæssig hypovolæmi (6-8). Det forekommer rimeligt at antage, at en bedside-test til at visualisere volumenstatus og renal perfusion kan hjælpe med at forbedre resultaterne i denne kohorte. Intensiv afdeling (ICU) sengekantsultralyd er blevet standarden for behandling af kritisk syge patienter (9-18). Hos patienter med chok, bruges inferior vena cava ultralydsvurdering for 'væskerespons' rutinemæssigt til at dirigere genoplivning (19-21) ved direkte måling af IVC-diameter og respiratorisk variation eller ved respons på en ikke-invasiv væskebolus fra en passiv benløft ( 22). Doppler-ultralyd af intrarenale kar er også blevet beskrevet som et værktøj til at vurdere renal perfusion (23-27).

Efterforskerne udviklede en målrettet ultralydsprotokol til at give øjeblikkelig hæmodynamisk information til akut oliguriske patienter med shock samt en styringsalgoritme til vejledning af terapi. Efterforskerne inkorporerede IVC-diametermåling, respiratorisk variation og respons på en passiv benløftning for at vurdere, om yderligere væskebolus var påkrævet, og en måling af nyreperfusion for at bestemme, om diuretika eller nyreudskiftningsterapi var indiceret.

Målene er at måle virkningerne af denne forvaltningsprotokol på frekvensen af ​​AKI hos deltagerne i undersøgelsen sammenlignet med før implementeringen af ​​protokollen.

METODER:

1. Undersøgelsesdesign: Prospektiv, observationel 2. Undersøgelsespatienter:

• Inklusionskriterier: Kritisk syge, voksne patienter OG med akut oligurisk nyresvigt OG inden for 6 timer efter præsentationen

• Ekskluderingskriterier:

  jeg. Patienter med allerede eksisterende kronisk nyresvigt ii. Patienter i nyresubstitutionsbehandling/dialyse iii. Patienter med dårlige sonografiske vinduer

  3. Variabler, der skal måles:

• Afhængige variabler:

  en. Demografiske identifikatorer; alder, køn, komorbiditet, indlæggelsesdiagnose, APACHE II-score, b. Renal perfusion målt ved farvedoppler c. Daglig væskebalance, d. Gennemsnitlig urinproduktion pr. time, f.eks. Vasopressor brug, f. Dagligt serum Kreatinin g. Reaktion på diuretika h. Dosis af vanddrivende middel, der resulterede i urinproduktion

• Udfaldsvariable:

  1. Forekomst af nyresvigt (klassificeret i RIFLE-kategorier; risiko, skade, svigt, funktionstab, slutstadiet: se bilag 1),
  2. ICU-opholdets varighed,
  3. ICU dødelighed

Materialer og metoder:

1. Screening og indskrivning af patienter:

   1. Alle ICU-patienter indlagt på ICU vil blive screenet for indskrivning.
   2. De, der opfylder inklusionskriterierne, vil få deres demografiske oplysninger indtastet i sagsjournalformularer (bilag 2: Eksempel på CRF)

   3. Der vil blive udført ultralydsundersøgelser og resultaterne indlæst i CRF.

      o For patienter, der viser sig at være intravaskulært dehydrerede (dem med > 2 cm IVC-diameter (IVCd) eller >15 % variation i IVCd eller en stigning på > 15 % i IVCd med en passiv benløftmanøvre), vil resultaterne blive kommunikeret til ledelse af ICU-team for væskegenoplivning

      • For patienter, der viser sig at være tilstrækkeligt hydreret, vil nyreperfusion blive vurderet ved at observere flow i de interlobar og buede kar ved farvedoppler, og det renale resistive indeks vil blive målt.
      • Resultaterne af ingen perfusion eller perfusion vil blive kommunikeret til det administrerende ICU-team med henblik på anbefaling af højdosis diurese

2. Ultralydsvurdering af inferior vena cava Måling af den inferior vena cava diameter og respiratorisk variation ved ultralyd (http://www.criticalecho.com/content/tutorial-4-volume-status-and-preload-responsiveness-assessment) Ultralydsvurdering af IVC vil blive udført ved hjælp af en transthorax, subkostal tilgang. Transduceren vil blive placeret lige under xiphisternum 1-2 cm til højre for midterlinjen, med markørprikken pegende mod brystbøjlen. Efter at have opnået et 2-D billede af IVC'en, der går ind i det højre atrium og verificeret, at IVC-visualiseringen ikke går tabt under åndedrætsbevægelser, vil en M-mode linje blive placeret gennem IVC 1 cm caudal fra dens forbindelse med levervenen, og en M-mode-sporing opnået. Denne placering sikrer, at den intrathoracale IVC ikke måles under nogen del af respirationscyklussen. M-mode-sporingen vil blive registreret gennem 3-4 respirationscyklusser, billedet frosset og ved hjælp af målemarkører, de maksimale og minimale diametre af IVC-sporingen måles. IVC-variation vil blive kvantificeret ved at måle forskellen mellem de maksimale og minimale diametre på M-mode-sporingen.

   Ultralydsvurdering af renal perfusion ved farvedoppler

   Karlokalisering og en semikvantitativ evaluering af nyreperfusion vil blive udført ved hjælp af følgende stadieinddelingsmetode. (http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-642-10286-8_31 - Side 1)

   Stadium Kvaliteten af ​​renal perfusion efter farve Doppler 0 Uidentificerbare kar 1 Få kar i nærheden af ​​hilum 2 Hilar- og intralobare kar i det meste af nyreparenkym 3 Nyrekar identificerbare indtil de buede arterier i hele synsfeltet

3. Statistiske metoder:

   1. Prøvestørrelse og prøveudtagning: Konsekutive indlæggelser på intensivafdelingen vil blive tilmeldt. Da dette er et proof of concept-studie, er den forventede stikprøvestørrelse 40 patienter. En foreløbig analyse vil blive udført efter 20 patienter er indskrevet, og yderligere 20 vil blive indskrevet efter behov
   2. Analyse: Kategoriske variable vil blive rapporteret som proportioner eller procenter, kontinuerte variabler som middel eller medianer. Forskelle mellem grupper vil blive estimeret ved hjælp af CHI2, elev t test eller Mann-Whitney U test, alt efter hvad der er relevant. Hyppigheder af nyreskade fra historiske kontroller vil blive sammenlignet med hastigheder målt ved hjælp af t-test for parrede prøver. En p-værdi =0,05 vil blive betragtet som signifikant. SPSS version 22.0 vil blive brugt til alle analyser.

ETISKE OVERVEJELSER:

1. Informeret samtykke til ultralydsundersøgelse. Brugen af ​​brug af ultralyd til vurdering og håndtering af kritisk syge patienter på intensivafdelingen og skadestuen betragtes som standardbehandling og praktiseres rutinemæssigt på intensivafdelinger rundt om i verden. Da ultralydsevaluering er blevet indarbejdet i den sædvanlige ICU-praksis, er skriftligt samtykke ikke påkrævet i rutinemæssig brug. Vi beder derfor om et frafald af informeret samtykke, da vi ikke vil udføre nogen afvigelse fra sædvanlig intensivbehandling, og vores undersøgelse er blot en samling af praksis i en protokoliseret form.

   (Se venligst referencer 9-27)

2. Research Advisory Committee (RAC) Gennemgang Denne protokol vil blive gennemgået og godkendt af hospitalets Research Advisory Committee, der er ansvarlig for tilsyn med undersøgelsen.

2. Emnets fortrolighed og beskyttelse af kontrolpersoners rettigheder. Alle sagsjournalformularer, rapporter og andre optegnelser vil kun blive identificeret ved undersøgelsens identifikationsnummer (SID) for at opretholde emnets fortrolighed. Alle optegnelser vil blive opbevaret i en adgangskodebeskyttet fil. Alle computeradgang og netværksprogrammer vil kun blive udført ved hjælp af SID'er.

3. Ændring/afbrydelse af undersøgelse Undersøgelsen kan til enhver tid ændres eller afbrydes af de primære efterforskere og/eller den rådgivende forskningskomité som en del af deres pligter til at sikre, at forskningsemner er beskyttet.