Algoritme for oliguri i septisk sjokk (AMOSS)

BAKGRUNN OG INTRODUKSJON:

Akutt nyreskade (AKI) utvikler seg hos 88 % til 30 % av kritisk syke pasienter innlagt på intensivavdeling. Mens AKI uansett alvorlighetsgrad er en sterk prediktor for dødelighet (1-4), øker både morbiditet og dødelighet med økende alvorlighetsgrad av nyreskade(2). Derfor har enhver behandlingsstrategi som forhindrer progresjon av nyrerisiko til skade eller svikt potensial til å forbedre resultatene hos disse pasientene.

Konvensjonell behandling av akutt oliguri ved sjokk har vært å blindt "skyve" væsker for å forbedre nyreperfusjon eller å gi sløyfediuretika når væskebelastningen har blitt ansett som fullført. Imidlertid kan både volumoverbelastning og 'blinde' forsøk på væskefjerning forverre nyreskade og har vært assosiert med høyere dødelighet ved venøs overbelastning (5) og upassende hypovolemi (6-8). Det virker rimelig å anta at en nattbordstest for å visualisere volumstatus og nyreperfusjon kan bidra til å forbedre resultatene i denne kohorten. Ultralyd ved sengekanten av intensivavdelingen (ICU) har blitt standarden for omsorg for kritisk syke pasienter (9-18). Hos pasienter med sjokk, brukes inferior vena cava ultrasonografisk evaluering for "væskerespons" rutinemessig for å dirigere gjenopplivning (19-21) ved direkte måling av IVC-diameter og respirasjonsvariasjon eller ved respons på en ikke-invasiv væskebolus fra en passiv benheving ( 22). Doppler-ultralyd av intrarenale kar er også beskrevet som et verktøy for å vurdere nyreperfusjon (23-27).

Etterforskerne utviklet en målrettet ultrasonografisk protokoll for å gi umiddelbar hemodynamisk informasjon til akutt oliguriske pasienter med sjokk, samt en behandlingsalgoritme for veiledende terapi. Etterforskerne inkorporerte IVC-diametermåling, respirasjonsvariasjon og respons på en passiv benheving for å vurdere om ytterligere væskebolus var nødvendig og en måling av nyreperfusjon for å avgjøre om diuretika eller nyreerstatningsterapi var indisert.

Målene er å måle effekten av denne styringsprotokollen på frekvensen av AKI hos studiedeltakerne sammenlignet med før implementeringen av protokollen.

METODER:

1. Studiedesign: Prospektiv, observasjonell 2. Studiepasienter:

• Inklusjonskriterier: Kritisk syke, voksne pasienter OG med akutt oligurisk nyresvikt OG innen 6 timer etter presentasjon

• Ekskluderingskriterier:

  Jeg. Pasienter med allerede eksisterende kronisk nyresvikt ii. Pasienter på nyreerstatningsterapi/dialyse iii. Pasienter med dårlige sonografiske vinduer

  3. Variabler som skal måles:

• Avhengige variabler:

  en. Demografiske identifikatorer; alder, kjønn, komorbiditet, innlagt diagnose, APACHE II-skår, b. Nyreperfusjon målt ved fargedoppler c. Daglig væskebalanse, d. Gjennomsnittlig urinproduksjon per time, f.eks. Vasopressorbruk, f. Daglig serum Kreatinin g. Respons på diuretika h. Dose av vanndrivende middel som resulterte i urinproduksjon

• Utfallsvariabler:

  1. Forekomst av nyresvikt (klassifisert i RIFLE-kategorier; risiko, skade, svikt, tap av funksjon, sluttstadium: se vedlegg 1),
  2. ICU-oppholdets lengde,
  3. ICU dødelighet

Materialer og metoder:

1. Screening og registrering av pasienter:

   1. Alle ICU-pasienter innlagt på ICU vil bli screenet for innskrivning.
   2. De som oppfyller inklusjonskriteriene vil få sin demografiske informasjon lagt inn i saksskjemaer (vedlegg 2: Eksempel på CRF)

   3. Det vil bli utført ultralydundersøkelser og resultater lagt inn i CRF.

      o For pasienter som er funnet å være intravaskulært dehydrert (de med > 2 cm IVC-diameter (IVCd) eller >15 % variasjon i IVCd eller en økning på > 15 % i IVCd med en passiv benhevingsmanøver), vil resultatene bli kommunisert til administrerende ICU-team for væskegjenoppliving

      • For pasienter som er funnet å være tilstrekkelig hydrert, vil nyreperfusjon bli vurdert ved å observere strømning i interlobar og bueformede kar med fargedoppler og nyresistiv indeks vil bli målt.
      • Resultatene av at ingen perfusjon eller perfusjon er tilstede vil bli kommunisert til det administrerende ICU-teamet for anbefaling av høydose diurese

2. Ultrasonografisk vurdering av inferior vena cava Måling av inferior vena cava diameter, og respirasjonsvariasjon ved ultralyd (http://www.criticalecho.com/content/tutorial-4-volume-status-and-preload-responsiveness-assessment) Ultrasonografisk vurdering av IVC vil bli gjort ved hjelp av en transthorax subkostal tilnærming. Svingeren vil bli plassert rett under xiphisternum 1-2 cm til høyre for midtlinjen, med markørprikken pekende mot brystkassen. Etter å ha tatt et 2D-bilde av IVC som går inn i høyre atrium og verifisert at IVC-visualiseringen ikke går tapt under respirasjonsbevegelser, vil en M-moduslinje plasseres gjennom IVC 1 cm caudal fra dens kryss med levervenen, og en M-modus-sporing oppnådd. Denne plasseringen sikrer at intrathoracic IVC ikke måles under noen del av respirasjonssyklusen. M-modus-sporingen vil bli registrert gjennom 3-4 respirasjonssykluser, bildet frosset og ved bruk av skyvelære, maksimal- og minimumsdiametere for IVC-sporingen blir målt. IVC-variasjon vil kvantifiseres ved å måle forskjellen mellom maksimal- og minimumsdiameteren på M-modus-sporingen.

   Ultrasonografisk vurdering av nyreperfusjon med fargedoppler

   Karlokalisering og en semikvantitativ evaluering av nyreperfusjon vil bli utført ved bruk av følgende stadiemetode. (http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-642-10286-8_31 - Side 1)

   Stadium Kvalitet på nyreperfusjon etter farge Doppler 0 Uidentifiserbare kar 1 Få kar i nærheten av hilum 2 Hilar- og intralobare kar i de fleste nyreparenkym 3 Nyrekar identifiserbare inntil de buede arteriene i hele synsfeltet

3. Statistiske metoder:

   1. Prøvestørrelse og prøvetaking: Påfølgende innleggelser til intensivavdelingen vil bli registrert. Siden dette er en proof of concept-studie, er den anslåtte utvalgsstørrelsen 40 pasienter. En foreløpig analyse vil bli utført etter at 20 pasienter er registrert og ytterligere 20 vil bli innrullert etter behov
   2. Analyse: Kategoriske variabler vil bli rapportert som proporsjoner eller prosenter, kontinuerlige variabler som gjennomsnitt eller medianer. Forskjeller mellom grupper vil bli estimert ved å bruke CHI2, student t test eller Mann-Whitney U test, etter behov. Hyppighet av nyreskade fra historiske kontroller vil bli sammenlignet med frekvenser målt ved bruk av t-test for sammenkoblede prøver. En p-verdi =0,05 vil bli ansett som signifikant. SPSS versjon 22.0 vil bli brukt for all analyse.

ETISKE VURDERINGER:

1. Informert samtykke for ultralydundersøkelse. Bruk av bruk av ultralyd for vurdering og behandling av kritisk syke pasienter på intensivavdelingen og akuttmottaket anses som standardbehandling og praktiseres rutinemessig på intensivavdelinger over hele verden. Siden ultralydevaluering har blitt innlemmet i vanlig intensivbehandlingspraksis, er det ikke nødvendig med skriftlig samtykke i rutinemessig bruk. Vi ber derfor om fraskrivelse av informert samtykke siden vi ikke vil utføre noe avvik fra vanlig intensivbehandling og vår studie er ganske enkelt en samling av praksis i en protokollisert form.

   (Se referanser 9-27)

2. Research Advisory Committee (RAC) Gjennomgang Denne protokollen vil bli gjennomgått og godkjent av sykehusets Research Advisory Committee som er ansvarlig for tilsyn med studien.

2. Emnets konfidensialitet og beskyttelse av rettighetene til kontrollobjekter Alle saksjournalskjemaer, rapporter og andre journaler vil kun identifiseres med studieidentifikasjonsnummeret (SID) for å opprettholde emnets konfidensialitet. Alle poster vil bli lagret i en passordbeskyttet fil. Alle datamaskinoppføringer og nettverksprogrammer vil kun gjøres med SID-er.

3. Studieendring/avvikling Studien kan endres eller avbrytes når som helst av primæretterforskerne og/eller forskningsrådgivende komité som en del av deres plikter for å sikre at forskningsobjekter er beskyttet.