2 doses de morphine neuraxiale pour la prévention de la PDPH

Il s'agira d'un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle. Les sujets seront des femmes ASA I et II (selon le système de classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists ou ASA) âgées de 18 ans et plus, qui sont connues pour avoir eu une ADP avec une aiguille péridurale lors du placement de l'analgésie neuraxiale du travail, et qui ont soit une intrathécale cathéter ou cathéter péridural in situ. Les patients seront randomisés pour recevoir soit du PFM, soit un placebo (solution saline normale stérile (NS ou SAL)).

Pour les patients porteurs d'un cathéter péridural, le groupe "EPID PFM" recevra 3 mg (6 ml) de PFM, suivis de 3 ml de solution saline normale stérile à administrer via le cathéter péridural. Le groupe placebo, "EPID NS", recevra 6 ml de solution saline normale stérile via le cathéter épidural suivi d'un autre 3 ml NS. Pour les patients porteurs d'un cathéter intrathécal, le groupe "IT PFM" recevra 200 microgrammes (mcg) (0,4 ml) de morphine sans conservateur, suivi d'un rinçage du cathéter avec 2 ml de sérum physiologique stérile. Le groupe placebo recevra 0,4 ml puis 2 ml de solution saline normale stérile par le cathéter intrathécal. Seize à 24 heures après avoir reçu le premier médicament à l'étude, les patients de tous les groupes seront visités par un investigateur, puis quotidiennement par la suite lors de l'admission à l'hôpital. Ils seront évalués pour la présence de maux de tête, les besoins en analgésie, le besoin d'EBP et la gravité des effets secondaires des opioïdes. Tant que le patient est afébrile, n'a pas subi d'effets secondaires opioïdes graves et que le cathéter est en place et intact, le patient recevra alors le médicament à l'étude identique (pour un total de deux doses). Le cathéter péridural/intrathécal sera retiré immédiatement après la deuxième administration du médicament à l'étude.

Après sa sortie, le patient sera suivi une fois par jour par téléphone pendant au moins 5 jours après avoir reçu la dernière dose du médicament à l'étude s'il n'a pas de maux de tête, et pendant au moins 3 jours après la résolution du PDPH.

Conception statistique :

Il s'agira d'un essai clinique prospectif randomisé en double aveugle. Le critère de jugement principal sera l'incidence de PDPH à 48 heures après l'ADP. Le critère de jugement principal de l'essai est l'incidence de PDPH 48 heures après l'ADP. Nous considérerons qu'une différence d'incidence de PDPH entre les groupes placebo et traitement de 25 % est significative, sur la base des conclusions d'Al Metwalli et al. (Anesthésie. 2008 ; 63(8):847-50), et la méta-analyse de Heesen et al. (Int J Obstet Anesth. 2013 ; 22(1):26-30).

Les estimations du taux de PDPH après ADP vont de 50 à 85 %. Notre taux au Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) au cours des dernières années est de 66% (données d'assurance qualité de la division d'anesthésie OB). Pour le calcul de la taille de notre échantillon, nous avons déterminé qu'une diminution absolue de 25 % du PDPH serait cliniquement significative (c'est-à-dire de 66 % à ~ 40 %). Pour une puissance de 90% et un alpha de 0,05, cela nécessite 83 sujets par groupe (2 groupes périduraux l'un par rapport à l'autre, 2 groupes rachidiens l'un par rapport à l'autre). Nous n'alimentons pas spécifiquement cela pour comparer la colonne vertébrale aux groupes épiduraux, bien que nous puissions probablement le faire. Nous visons donc à recruter 100 sujets par groupe (pour un total de 400 dans tous les centres) en supposant que 10 à 15 % des sujets peuvent être perdus en raison du retrait accidentel du cathéter, du retrait du sujet ou de la perte de suivi après la sortie.

Il s'agit d'une étude multicentrique impliquant 5 hôpitaux tertiaires universitaires, ayant > 2 000 accouchements vaginaux par an. Le taux de ponction durale accidentelle étant compris entre 1 et 2 %, nous estimons pouvoir recruter 100 sujets par an. Les données catégorielles (présence ou absence de céphalée de ponction dure-mérienne, nécessité d'un patch sanguin péridural) seront analysées à l'aide d'une analyse du chi carré.