2 Dávka neuraxiálního morfinu pro prevenci PDPH

Půjde o prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii. Subjekty budou ženy ASA I a II (podle systému klasifikace fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů nebo ASA) ve věku 18 let a starší, o kterých je známo, že měly ADP s epidurální jehlou během zavedení neurální porodní analgezie a mají buď intratekální katetr nebo epidurální katetr in situ. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali PFM nebo placebo (sterilní normální fyziologický roztok (NS nebo SAL)).

U pacientů s epidurálním katétrem bude skupina „EPID PFM“ dostávat 3 mg (6 ml) PFM, následované 3 ml sterilního normálního fyziologického roztoku, který má být podáván epidurálním katétrem. Skupina s placebem, "EPID NS", dostane 6 ml sterilního normálního fyziologického roztoku přes epidurální katétr a následně další 3 ml NS. U pacientů s intratekálním katétrem dostane skupina „IT PFM“ 200 mikrogramů (mcg) (0,4 ml) morfinu bez konzervačních látek, po kterém následuje propláchnutí katétru 2 ml sterilního fyziologického roztoku. Skupina s placebem dostane 0,4 ml a poté 2 ml sterilního normálního fyziologického roztoku intratekálním katétrem. Šestnáct až 24 hodin po obdržení prvního studovaného léku budou pacienti ve všech skupinách navštíveni zkoušejícím a poté denně během přijetí do nemocnice. Budou hodnoceny na přítomnost bolesti hlavy, požadavky na analgezii, potřebu EBP a závažnost vedlejších účinků opioidů. Dokud je pacient afebrilní, nepociťuje závažné vedlejší účinky opioidů a katétr je na svém místě a neporušený, pacient poté dostane identický studovaný lék (celkem dvě dávky). Epidurální/intratekální katétr bude odstraněn ihned po druhém podání studovaného léku.

Po propuštění bude pacient jednou denně telefonicky sledován po dobu minimálně 5 dnů po obdržení poslední dávky studovaného léčiva, pokud zůstane bez bolesti hlavy, a po dobu minimálně 3 dnů po vymizení PDPH.

Statistický návrh:

Půjde o prospektivní randomizovanou dvojitě zaslepenou klinickou studii. Primárním výsledkem bude výskyt PDPH 48 hodin po ADP. Primárním výsledkem studie je výskyt PDPH 48 hodin po ADP. Na základě zjištění Al Metwalliho et al. budeme považovat rozdíl v incidenci PDPH mezi skupinami s placebem a léčbou 25 % za významný. (Anestézie. 2008; 63(8):847-50) a metaanalýza Heesena a kol. (Int J Obstet Anesth. 2013; 22(1):26-30).

Odhady míry PDPH po ADP se pohybují od 50 do 85 %. Naše sazba v Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) za posledních několik let je 66 % (data QA divize OB Anestezie). Pro výpočet velikosti našeho vzorku jsme určili, že absolutní 25% pokles PDPH by byl klinicky významný (tj. 66% až ~40%). Pro sílu 90 % a alfa 0,05 to vyžaduje 83 subjektů na skupinu (2 epidurální skupiny ve srovnání s ostatními, 2 spinální skupiny ve srovnání s ostatními). Nenapájeme to speciálně pro srovnání spinálních a epidurálních skupin, i když to pravděpodobně budeme moci udělat. Naším cílem je proto získat 100 subjektů na skupinu (celkem 400 ve všech centrech) za předpokladu, že 10–15 % subjektů může být ztraceno kvůli neúmyslnému vytažení katétru, vytažení subjektu nebo ztrátě sledování po propuštění.

Jedná se o multicentrickou studii zahrnující 5 akademických terciárních nemocnic s > 2 000 vaginálními porody ročně. Vzhledem k tomu, že míra náhodné durální punkce je mezi 1 a 2 %, odhadujeme, že bychom měli být schopni přijmout 100 subjektů ročně. Kategorická data (přítomnost nebo nepřítomnost durální punkční bolesti hlavy, potřeba epidurální krevní náplasti) budou analyzována pomocí Chi-kvadrát analýzy.