Morfina neuroassiale a 2 dosi per la prevenzione del PDPH

Questo sarà uno studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco. I soggetti saranno donne ASA I e II (secondo il sistema di classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists o ASA) di età pari o superiore a 18 anni, che sono note per aver avuto ADP con un ago epidurale durante il posizionamento dell'analgesia del travaglio neuroassiale e hanno un intratecale catetere o catetere epidurale in situ. I pazienti saranno randomizzati per ricevere PFM o placebo (soluzione salina normale sterile (NS o SAL)).

Per i pazienti con un catetere epidurale, il gruppo "EPID PFM" riceverà 3 mg (6 ml) di PFM, seguiti da 3 ml di soluzione fisiologica sterile da somministrare attraverso il catetere epidurale. Il gruppo placebo, "EPID NS", riceverà 6 ml di soluzione fisiologica sterile attraverso il catetere epidurale seguito da altri 3 ml di NS. Per i pazienti con un catetere intratecale, il gruppo "IT PFM" riceverà 200 microgrammi (mcg) (0,4 ml) di morfina senza conservanti, seguita da un lavaggio del catetere con 2 ml di soluzione salina sterile. Il gruppo placebo riceverà 0,4 ml e poi 2 ml di soluzione fisiologica normale sterile attraverso il catetere intratecale. Da sedici a 24 ore dopo aver ricevuto il primo farmaco in studio, i pazienti in tutti i gruppi saranno visitati da uno sperimentatore, e successivamente ogni giorno durante il ricovero in ospedale. Saranno valutati per la presenza di mal di testa, requisiti di analgesia, necessità di EBP e gravità degli effetti collaterali degli oppioidi. Fintanto che il paziente è afebbrile, non ha manifestato gravi effetti collaterali da oppioidi e il catetere è in posizione e intatto, il paziente riceverà quindi lo stesso farmaco oggetto dello studio (per un totale di due dosi). Il catetere epidurale/intratecale verrà rimosso immediatamente dopo la seconda somministrazione del farmaco in studio.

Dopo la dimissione, il paziente verrà seguito telefonicamente una volta al giorno per un minimo di 5 giorni dopo aver ricevuto l'ultima dose del farmaco in studio se rimane senza cefalea e per un minimo di 3 giorni dopo la risoluzione del PDPH.

Disegno statistico:

Questo sarà uno studio clinico prospettico randomizzato in doppio cieco. L'esito primario sarà l'incidenza di PDPH a 48 ore dopo ADP. L'esito primario dello studio è l'incidenza di PDPH a 48 ore dopo l'ADP. Considereremo significativa una differenza nell'incidenza di PDPH tra il gruppo placebo e il gruppo di trattamento del 25%, sulla base dei risultati di Al Metwalli et al. (Anestesia. 2008; 63(8):847-50), e la meta-analisi di Heesen et al. (Int J Obstet Anesth. 2013 ; 22(1):26-30).

Le stime del tasso di PDPH dopo ADP vanno dal 50 all'85%. Il nostro tasso presso il Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) negli ultimi anni è del 66% (dati QA della divisione di anestesia OB). Per il calcolo della dimensione del nostro campione, abbiamo determinato che una riduzione assoluta del 25% nel PDPH sarebbe clinicamente significativa (ovvero dal 66% al ~ 40%). Per una potenza del 90% e un alfa di 0,05, ciò richiede 83 soggetti per gruppo (2 gruppi epidurali tra loro, 2 gruppi spinali tra loro). Non stiamo alimentando specificamente questo per confrontare i gruppi spinali con quelli epidurali, anche se probabilmente saremo in grado di farlo. Pertanto, miriamo a reclutare 100 soggetti per gruppo (per un totale di 400 in tutti i centri) supponendo che il 10-15% dei soggetti possa essere perso a causa del ritiro involontario del catetere, ritiro del soggetto o perso al follow-up dopo la dimissione.

Questo è destinato a essere uno studio multicentrico che coinvolge 5 ospedali terziari accademici, con > 2.000 parti vaginali all'anno. Poiché il tasso di puntura durale accidentale è compreso tra l'1 e il 2%, stimiamo di poter reclutare 100 soggetti all'anno. I dati categorici (presenza o assenza di mal di testa da puntura durale, necessità di patch di sangue epidurale) saranno analizzati utilizzando l'analisi del chi-quadrato.