Essai de refroidissement intranasal BrainCool-Migraine

Les techniques mécaniques pour soulager les symptômes de la migraine sont utilisées depuis de nombreuses années, le refroidissement et la compression étant les plus fréquemment appliquées. La cryothérapie est la méthode anti-douleur auto-administrée non pharmacologique la plus courante actuellement utilisée par les personnes souffrant de migraine. Le premier manuscrit documentant l'application des mélanges de glace a été publié par James Arnott en 1849. Des techniques simples basées sur la cryothérapie, utilisant diverses méthodes d'application de froid et de glace, ont été rapportées au cours des trois dernières décennies. Friedman a décrit un dispositif utilisant des tubes métalliques creux refroidis par circulation d'eau froide, appliqués sur la zone périapicale des molaires maxillaires. Sprouse-Blum a rapporté les avantages de l'application de sacs de glace congelés ciblant les artères carotides à l'avant du cou dans le traitement de la migraine.

Plusieurs mécanismes d'action physiopathologiques ont été proposés. Ces mécanismes comprennent :

1. Mécanisme neurovasculaire : L'application de froid induit une vasoconstriction avec une diminution subséquente du flux sanguin en aval. Cela conduit à l'inhibition de la libération des médiateurs inflammatoires, ce qui entraîne une diminution de la perméabilité vasculaire et un œdème local.
2. Gestion de la douleur par effet différentiel sur la conduction nerveuse : la cryothérapie induit une analgésie en ralentissant la vitesse de conduction nerveuse, les petites fibres myélinisées étant affectées en premier, suivies des grandes fibres myélinisées et les fibres non myélinisées étant affectées en dernier. Via le mécanisme du gate control de la douleur, affectant en premier lieu les petits afférents myélinisés nociceptifs de la douleur, la cryothérapie induit une analgésie.
3. Mécanisme métabolique : la cryothérapie diminue l'activité métabolique et enzymatique, en raison de la demande réduite en adénosine triphosphate (ATP) et en oxygène.
4. Canaux TRP (Transient Receptor Potential) : des études récentes suggèrent que les canaux TRP pourraient jouer un rôle dans la genèse des maux de tête et de la douleur en raison de leur réponse aux stimuli environnementaux tels que les changements de température.

La cavité nasale offre une grande surface diffuse très vascularisée. Le refroidissement via la cavité nasale offre donc la possibilité de refroidir à travers la fine plaque cribriforme via des mécanismes conducteurs directs qui ne reposent pas sur la circulation spontanée ainsi que des mécanismes hématogènes indirects. De nombreuses branches artérielles sous-arachnoïdiennes et piales exposées au liquide céphalo-rachidien (LCR) ont des diamètres dans la gamme des vaisseaux de la retia mirabilia d'animaux chez lesquels un refroidissement sélectif du cerveau a été clairement établi expérimentalement. L'anatomie vasculaire permet le transfert du sang veineux de la peau de la tête ainsi que des muqueuses nasales et paranasales vers la dure-mère, fournissant ainsi une excellente base pour le processus convectif de refroidissement par évaporation intranasale. La dure-mère, avec sa forte vascularisation, peut transmettre des changements de température au compartiment du LCR, ce qui peut influencer la température du parenchyme cérébral directement ou indirectement, via les artères cérébrales.

Nous supposons qu'un autre effet du refroidissement intranasal peut être la vasoconstriction locale et la vasoconstriction associée subséquente des artères cérébrales en raison de la présence du liquide de refroidissement nébulisé dans la cavité nasale.

De nombreux malades utilisent des techniques mécaniques pour soulager les maux de tête. Les techniques simples qui ont été recommandées et essayées incluent la cryothérapie. L'application d'un sac de glace sur la zone douloureuse a été la méthode la plus fréquemment mentionnée. De nombreuses études démontrant l'efficacité d'une variété de modalités non pharmacologiques ont été examinées au fil des ans. Bien que la preuve définitive de l'efficacité par la méthode scientifique traditionnelle ait fait défaut dans la plupart des cas. Il existe un essai rapporté par Friedman, où un refroidissement intra-oral a été appliqué. Un soulagement significatif de la migraine a été obtenu grâce au refroidissement confiné à la zone. Trente-cinq patients migraineux épisodiques symptomatiques ont été inclus dans cette étude, comparant 40 minutes de refroidissement intra-oral bilatéral, 50 mg de sumatriptan oral et 40 minutes de refroidissement factice (langue). Des tubes métalliques creux refroidis par circulation d'eau glacée ont été maintenus dans les zones périapicales des molaires maxillaires par le patient. La douleur et les nausées ont été enregistrées au départ et 1, 2, 4 et 24 heures après le début du traitement, à l'aide d'une échelle numérique de soulagement des symptômes. Un soulagement moyen significatif des maux de tête a été obtenu par le refroidissement maxillaire et le sumatriptan à tous les quatre intervalles de temps, avec un faible soulagement obtenu par le placebo. Le refroidissement maxillaire était plus efficace que le sumatriptan aux quatre intervalles de temps. Un soulagement significatif des nausées a été obtenu par le refroidissement maxillaire et le sumatriptan après le traitement et 2 et 4 heures plus tard. À 24 heures, des récidives de céphalées et de nausées ont été notées avec le sumatriptan. L'analyse de variance à mesures répétées a indiqué que les deux traitements, le médicament (P = 0,024) et le refroidissement maxillaire (P = 0,001), réduisaient les maux de tête, par rapport au groupe témoin. Une sensibilité dans la région des prémolaires suggère une inflammation locale associée à une vasodilatation et à un œdème. Étant donné que le refroidissement peut résoudre un œdème local, les auteurs ont évoqué la possibilité qu'une inflammation intra-orale puisse être un facteur dans l'étiologie de la migraine. Bien que ce soit une possibilité, l'effet de refroidissement pourrait avoir causé une vasoconstriction indirecte des vaisseaux sanguins méningés dilatés.

Dans l'essai COOLHEAD 1, les chercheurs ont constaté que l'utilisation du refroidissement intranasal RhinoChill® dans un environnement clinique pour 15 patients a fourni une réduction statistiquement significative de la douleur et des symptômes associés de la migraine à 5 minutes et 10 minutes (pendant le traitement), et à 1 heure et 2 heures après le traitement (toutes les valeurs de p

L'inscription à l'essai était difficile car les participants devaient se présenter à la clinique de l'hôpital pour un traitement entre 9 h et 19 h du lundi au vendredi, ce qui pour certains était trop difficile lorsqu'ils souffraient d'une migraine, et pour d'autres, le centre n'était pas ouvert pour traitement au moment de leurs migraines. Pour ceux qui sont venus se faire soigner, il s'est avéré pénible de voyager alors qu'une migraine était présente.

Les résultats de cet essai démontrent que le dispositif de refroidissement intranasal RhinoChill® est à la fois sûr et efficace pour traiter les patients migraineux dans le cadre d'une clinique hospitalière. Dans cet essai BrainCool-Migraine prévu, le traitement sera auto-administré par le patient. Pour permettre un recrutement plus rapide des patients dans l'étude, pour évaluer cette méthodologie de traitement dans un environnement aussi proche que possible du monde réel, et pour minimiser tout fardeau ou inconfort pour le patient en se rendant à la clinique de l'hôpital avec une migraine active sur d'une part et pour obtenir le meilleur contrôle possible de l'étude d'autre part, l'auto-administration par le patient dans cette étude sera autorisée et obligatoire à domicile, par opposition à la clinique ou à tout autre endroit. Les méthodes et procédures de traitement éprouvées telles qu'examinées et décrites dans l'essai clinique COOLHEAD 1 seront mises en œuvre tout au long des procédures de traitement de l'essai BrainCool-Migraine afin de garantir la qualité et les normes élevées associées à l'essai précédent.

Il est reconnu que les traitements contre la migraine sont sujets à des effets placebo, ce qui est encore renforcé par l'utilisation d'un dispositif médical en milieu hospitalier. Par conséquent, dans cet essai BrainCool-Migraine, la conception sera celle d'un essai randomisé en double aveugle, essai clinique multicentrique à deux bras, contrôlé par placebo.

L'hypothèse que nous proposons est que l'application du refroidissement de la cavité nasale RhinoChill® procurera un soulagement efficace de la douleur et des symptômes associés à la migraine épisodique (avec ou sans aura). L'hypothèse nulle est qu'aucune différence significative dans les scores de douleur, la réponse aux maux de tête ou les scores de sévérité des symptômes ne sera trouvée entre le groupe de traitement actif et le groupe placebo.