Ensayo de enfriamiento intranasal BrainCool-Migraine

Las técnicas mecánicas para aliviar los síntomas de la migraña se han utilizado durante muchos años, siendo el enfriamiento y la compresión los que se aplican con mayor frecuencia. La crioterapia es el método de alivio del dolor autoadministrado no farmacológico más común utilizado actualmente por las personas que padecen migraña. El primer manuscrito que documenta la aplicación de mezclas de hielo fue publicado por James Arnott en 1849. En las últimas tres décadas se han informado técnicas simples basadas en la crioterapia, que utilizan varios métodos de aplicación de frío y hielo. Friedman describió un dispositivo que utiliza tubos metálicos huecos enfriados por circulación de agua fría, aplicados al área periapical de los molares superiores. Sprouse-Blum informó sobre el beneficio de aplicar bolsas de hielo congeladas dirigidas a las arterias carótidas en la parte delantera del cuello en el tratamiento de la migraña.

Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos de acción. Estos mecanismos incluyen:

1. Mecanismo neurovascular: la aplicación de frío induce vasoconstricción con la subsiguiente disminución del flujo sanguíneo aguas abajo. Esto conduce a la inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios, lo que da como resultado una disminución de la permeabilidad vascular y edema local.
2. Control del dolor por efecto diferencial en la conducción nerviosa: la crioterapia induce analgesia al disminuir la velocidad de conducción nerviosa, afectando primero las fibras mielínicas pequeñas, seguidas de las fibras mielínicas grandes y las fibras amielínicas en último lugar. A través del mecanismo del control de la puerta del dolor, que afecta primero a los pequeños aferentes del dolor nociceptivo mielinizado, la crioterapia induce la analgesia.
3. Mecanismo metabólico: La crioterapia disminuye la actividad metabólica y enzimática, debido a la reducción de la demanda de trifosfato de adenosina (ATP) y oxígeno.
4. Canales de potencial receptor transitorio (TRP): estudios recientes sugieren que los canales TRP pueden tener un papel en la génesis del dolor de cabeza y del dolor debido a su respuesta a estímulos ambientales como los cambios de temperatura.

La cavidad nasal proporciona una gran superficie difusa muy vascularizada. Por lo tanto, el enfriamiento a través de la cavidad nasal ofrece la capacidad de enfriar a través de la placa cribosa delgada a través de mecanismos de conducción directos que no dependen de la circulación espontánea y de mecanismos hematógenos indirectos. Numerosas ramas arteriales subaracnoideas y piales expuestas al líquido cefalorraquídeo (LCR) tienen diámetros en el rango de los vasos de la retia mirabilia de animales en los que se ha establecido claramente experimentalmente el enfriamiento selectivo del cerebro. La anatomía vascular permite la transferencia de sangre venosa desde la piel de la cabeza, así como las membranas mucosas nasales y paranasales a la duramadre, proporcionando así una excelente base para el proceso convectivo de enfriamiento por evaporación intranasal. La duramadre, con su alta vascularización, puede transmitir cambios de temperatura al compartimento del LCR, lo que puede influir en la temperatura del parénquima cerebral directa o indirectamente, a través de las arterias cerebrales.

Suponemos que otro efecto del enfriamiento intranasal puede ser la vasoconstricción local y la posterior vasoconstricción asociada de las arterias cerebrales debido a la presencia del refrigerante nebulizado en la cavidad nasal.

Muchos enfermos utilizan técnicas mecánicas para aliviar el dolor de cabeza. Las técnicas simples que se han recomendado y probado incluyen la crioterapia. La aplicación de una bolsa de hielo en la zona dolorida ha sido el método mencionado con más frecuencia. A lo largo de los años, se han revisado muchos estudios que demuestran la eficacia de una variedad de modalidades no farmacológicas. Aunque en la mayoría de los casos ha faltado una prueba definitiva de la eficacia a través del método científico tradicional. Hay un ensayo informado por Friedman, donde se aplicó enfriamiento intraoral. Se ha obtenido un alivio significativo de la migraña con el enfriamiento confinado al área. Treinta y cinco pacientes con migraña episódica sintomática se inscribieron en este estudio, comparando 40 minutos de enfriamiento intraoral bilateral, 50 mg de sumatriptán oral y 40 minutos de enfriamiento simulado (lengua). El paciente colocó tubos metálicos huecos enfriados por agua helada circulante en las áreas periapicales de los molares superiores. El dolor y las náuseas se registraron al inicio y 1, 2, 4 y 24 horas después del inicio del tratamiento, utilizando una escala numérica de alivio de los síntomas. Se obtuvo un alivio medio significativo del dolor de cabeza mediante enfriamiento maxilar y sumatriptán en los cuatro intervalos de tiempo, y el placebo obtuvo un alivio deficiente. El enfriamiento maxilar fue más efectivo que el sumatriptán en los cuatro intervalos de tiempo. Se obtuvo un alivio significativo de las náuseas mediante enfriamiento maxilar y sumatriptán después del tratamiento y 2 y 4 horas después. A las 24 horas, se notó cierta recurrencia de dolor de cabeza y náuseas con sumatriptán. El análisis de varianza de medidas repetidas indicó que ambos tratamientos, el fármaco (P = 0,024) y el enfriamiento maxilar (P = 0,001), redujeron el dolor de cabeza, en comparación con el grupo control. La sensibilidad en el área de los premolares sugiere inflamación local asociada con vasodilatación y edema. Debido a que el enfriamiento puede resolver el edema local, los autores plantearon la posibilidad de que una inflamación intraoral pueda ser un factor en la etiología de la migraña. Aunque es una posibilidad, el efecto de enfriamiento podría haber causado una vasoconstricción indirecta de los vasos sanguíneos meníngeos dilatados.

En el ensayo COOLHEAD 1, los investigadores encontraron que el uso de enfriamiento intranasal RhinoChill® dentro de un entorno clínico para 15 pacientes proporcionó una reducción estadísticamente significativa del dolor y los síntomas asociados de migraña a los 5 minutos y 10 minutos (durante el tratamiento), y a la hora y 2 horas después del tratamiento (todos los valores de p

La inscripción en el ensayo fue un desafío ya que los participantes debían presentarse en la clínica del hospital para recibir tratamiento entre las 9 am y las 7 pm de lunes a viernes, lo que para algunos era demasiado difícil mientras sufrían migrañas, y para otros, el centro no estaba abierto para el tratamiento en el momento de sus migrañas. Para aquellos que acudieron para recibir tratamiento, se descubrió que era una carga viajar mientras se presentaba una migraña.

Los resultados de este ensayo demuestran que el dispositivo de enfriamiento intranasal RhinoChill® es seguro y eficaz para tratar a pacientes con migraña en el entorno de una clínica hospitalaria. En este ensayo planificado BrainCool-Migraine, el tratamiento será autoadministrado por el paciente. Para permitir una inscripción más rápida de pacientes en el estudio, para evaluar esta metodología de tratamiento en un entorno lo más cercano posible al mundo real y para minimizar cualquier carga o incomodidad para el paciente al viajar a la clínica del hospital con una migraña activa en por un lado y para lograr el mejor control posible del estudio por otro lado, se permitirá y exigirá que la autoadministración por parte del paciente en este estudio se realice en el hogar, a diferencia de la clínica o cualquier otro lugar. Los métodos y procedimientos de tratamiento probados, tal como se examinaron y describieron en el ensayo clínico COOLHEAD 1, se implementarán en todos los procedimientos de tratamiento del ensayo BrainCool-Migraine para garantizar la alta calidad y los estándares asociados con el ensayo anterior.

Se reconoce que los tratamientos para la migraña son propensos a los efectos placebo, lo que se ve reforzado por el uso de un dispositivo médico en un entorno hospitalario, por lo tanto, en este ensayo BrainCool-Migraine, el diseño será el de un estudio doble ciego, aleatorizado, ensayo clínico multicéntrico de dos brazos, control con placebo.

La hipótesis que proponemos es que la aplicación del enfriamiento de la cavidad nasal RhinoChill® proporcionará un alivio efectivo del dolor y los síntomas asociados con la migraña episódica (con o sin aura). La hipótesis nula es que no se encontrarán diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, la respuesta del dolor de cabeza o las puntuaciones de gravedad de los síntomas entre los grupos de tratamiento activo y placebo.